Ergebnisbericht

Bei den Versicherern empfiehlt SWICA die Streichung der Bestimmung, weil sie der Praxis nicht gerecht werde bzw. diese ungenau und missverständlich abbilde. Zudem kritisiert die SWICA, die Trennung von medizinischer Beurteilung und Vergütung der Therapie werde zu wenig deutlich herausgearbeitet. Curafutura und CSS sind der Ansicht, dass im Einzelfall die Kostenübernahme auch abgelehnt werden können müsse, wenn kein analoger Nutzen wie in der Studienpopulation erwartet werden könne. Bei den Versicherern findet die Bestimmung aber auch teilweise Unterstützung. Die Groupe Mutuel erachtet es als wichtig, dass der Vertrauensarzt das letzte Wort über die Kategorisierung des therapeutischen Nutzens habe.

Auch die Patientinnen- und Patientenverbände sind der Auffassung, dass medizinische Entscheidungen nicht durch ökonomische Überlegungen beeinflusst werden dürfen, sondern auch bei Einzelfällen die anhand der verfügbaren Daten am besten für das jeweilige Individuum geeignete Therapie sein müsse. Ebenfalls votieren sie für den Miteinbezug von klinischen Expertinnen und Experten mit Erfahrung im relevanten Indikationsgebiet in den Entscheidungsprozess. Die Patientinnen- und Patientenverbände kritisieren zudem als nicht haltbar, dass bei der Beurteilung durch die vertrauensärztliche Person unter Einbezug von Fachpersonen diese die Entscheidung so beeinflussen dürften, dass allenfalls von einer Behandlungsempfehlung (oder mindestens einem Versuchs Rating C) eine Nicht-Empfehlung (Rating D) erfolgen könne. Auch wird der umgekehrte Fall, also das Ermöglichen einer Nicht-Empfehlung aus medizinischer Sicht zu einer Empfehlung aufzustufen, als nicht sinnvoll erachtet. Nach Ansicht der Schweizerischen Gesellschaft für Porphyrie lässt die vorgeschlagene Ausweitung der Macht der Versicherer auf Bereiche, in denen sie klar keine Kompetenzen haben, erhebliche Zweifel an der Unabhängigkeit der Ausgestaltung der Revision aufkommen. Die Krebsliga Schweiz und die Swiss Cancer Foundation finden es aber nachvollziehbar, dass Versicherer eine Erhöhung oder Herabstufung der Nutzenkategorie vornehmen wollen. Dies müsse allerdings in transparenter und nachvollziehbarer sowie begründeter Form geschehen. Schliesslich sei der gewünschte Endpunkt gemeinsam zu definieren, um den Nutzen und die gewünschte Wirkung abschätzen zu können.

Die Pharmaindustrie vertritt ebenfalls die Meinung, dass unabhängige klinische Expertinnen und Experten mit Erfahrung im relevanten Indikationsgebiet in den Entscheidungsprozess miteinbezogen werden sollen. Scienceindustries moniert, eine verlässliche Gleichbehandlung könne ohnehin nur durch eine ordentliche SL-Aufnahme erreicht werden. Es sei dem Konzept der Einzelfallvergütung inhärent, dass es sich eben um Einzelfallentscheidungen handle und hier werde kaum dieselbe Behandlungsgerechtigkeit erreicht werden können, wie sie im Rahmen einer SL-vergüteten Therapie gewährleistet sei. Interpharma bemängelt, dass die Bestimmung zu Ungleichbehandlungen führe und nicht die Ziele der Evaluation adressiere. Ein Up- und Downgrading sei bereits im OLUtool möglich. Diese Doppelspurigkeit sei deshalb nicht angemessen.

Unter „Andere“ lehnt zunächst RDAF die Möglichkeit, dass Versicherer auf die Beurteilung der Nutzenkategorie und damit die Höhe der Mindestpreisabschläge Einfluss nehmen können, vollumfänglich ab. RDAF moniert hierbei, dass neben dem offensichtlich bestehenden Interessenskonflikt rechtlich problematische Aspekte und offene Fragen bezüglich der nötigen fachlichen Expertise existieren würden. SPAP vertritt die Auffassung, dass die Einzelfallbeurteilung und insbesondere die Herabstufung oder Erhöhung der Nutzenkategorie nur unter Einbezug von Expertinnen und Experten erfolgen solle. SGV befürchtet hierbei, dass ein Up- und Downgrading im Einzelfall durch einen Versicherer allein, ohne Einbezug des vertrauensärztlichen Dienstes, die Einheitlichkeit der Bewertungen stark gefährde. Im Rahmen der Einzelfallbeurteilung fordert SPAP als Unterstützung der fachlichen Entscheidungskraft des vertrauensärztlichen Dienstes und zur Evaluation des grossen therapeutischen Nutzens in komplexen oder strittigen Fällen die Einbindung eines unabhängigen Expertengremiums.