Erläuternder Bericht

6.8 Präzisierungen bzgl. Kostenbeteiligung bei Arzneimitteln mit erhöhtem Selbstbehalt

6.8.1 Artikel 103 Absatz 2 KVV und Artikel 104a Absatz 2 KVV

Die geltende Regelung gemäss Artikel 103 Absatz 2 KVV sieht einen jährlichen Höchstbetrag des Selbstbehalts von 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken für Kinder vor. Für Arzneimittel mit erhöhtem Selbstbehalt von 40 Prozent gemäss Artikel 38a KLV sieht die bestehende Regelung vor, dass nicht die gesamten 40 Prozent, die die versicherte Person bezahlt hat, an den maximalen Selbstbehalt von 700 Franken angerechnet werden, sondern nur 25 Prozent. Die 25 Prozent ergeben sich aus dem gesetzlichen Ansatz von 10 Prozent (regulärer Selbstbehalt gemäss Art. 64 Abs. 2 Bst. b KVG) plus die Hälfte des übersteigenden Betrags. Bei einem Selbstbehalt von 40 Prozent sind dies 10 Prozent plus die Hälfte von 30 Prozent. Dies führt dazu, dass beim Bezug von Arzneimitteln mit erhöhtem Selbstbehalt der maximale vom Versicherten bezahlte Selbstbehalt schliesslich mehr als 700 Franken resp. 350 Franken beträgt, jedoch der Mehranteil zu Lasten des Versicherten nur bis zur Aufsummierung bis zum maximalen Selbstbehalt über 700 Franken anfällt. Entsprechend hat sich eine versicherte Person ab dem Zeitpunkt nach Erreichen der Franchise und dem maximalen Selbstbehalt nicht mehr an den Kosten zu beteiligen, auch wenn Arzneimittel mit einem erhöhten Selbstbehalt bezogen werden. Dies führt de facto zu einer Begrenzung des erhöhten Selbstbehalts auf diesen Maximalbetrag, wodurch der gewünschte Lenkungseffekt hin zu günstigeren Präparaten, insbesondere Generika, abgeschwächt wird. Absatz 1 von Artikel 103 KVV bleibt unverändert.

Mit der Präzisierung von Artikel 104a Absatz 2 KVV wird nun sichergestellt, dass der nicht anrechenbare Anteil des erhöhten Selbstbehalts auch nach Erreichen des regulären Höchstbetrags weiter zu entrichten ist. Damit entfällt die faktische Deckelung der Kostenbeteiligung beim Bezug von Arzneimitteln mit erhöhtem Selbstbehalt nach Erreichen des maximalen Selbstbehalts von 700 Franken. Um diese Ausnahme systematisch klar und rechtlich eindeutig zu verankern, ist der ausdrückliche Verweis auf Artikel 104a Absatz 2 in Artikel 103 Absatz 2 KVV sinnvoll. Artikel 103 KVV wird in der Praxis wohl häufig isoliert gelesen und als abschliessend interpretiert. Ohne den Vorbehalt besteht daher das Risiko, dass fälschlicherweise von einer generellen Deckelung bei 700 Franken ausgegangen wird, obwohl Artikel 104a Absatz 2 den Höchstbetrag neu in gewissen Fällen durchbricht. Der Verweis erhöht somit die Rechtssicherheit, verhindert Missverständnisse und stellt sicher, dass die generikafreundliche Lenkungswirkung der Regelung auch praktisch wirksam wird. Absatz 1 von Artikel 104a KVV bleibt unverändert.

6.9 Verminderung von Arzneimittelverwurf durch Import wirtschaftlicherer Packungsgrös-

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6.9.1 Artikel 69bbis KVV

Es handelt sich um eine Regelung zur Verminderung von «Arzneimittelverwurf» durch die Möglichkeit des Imports wirtschaftlicherer Packungsgrössen, basierend auf der Motion 24.3397 der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrats (SGK-N).

Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung soll in Umsetzung der Motion das BAG die Möglichkeit erhalten, bei nicht geeigneten Packungen von Arzneimitteln den Verwurf bei der Preisfestsetzung oder Rückerstattungsregelung zu berücksichtigen. Es wird damit sichergestellt, dass die Preise und Rückerstattungen den tatsächlichen Bedarf und die Zweckmässigkeit der Grösse der Arzneimittelpackungen widerspiegeln. Im Fall von nicht geeigneten Packungsgrössen soll das BAG den Preis entsprechend reduzieren oder eine Rückerstattung so festlegen können, dass die Zulassungsinhaberin zur Bereitstellung geeigneter Packungsgrössen veranlasst wird.

Der Arzneimittelverwurf kann sich durch fehlende Packungsgrössen, Dosisstärken oder Darreichungsformen realisieren. Ein Verwurf bei einem Arzneimittel konnte das BAG de lege lata bei Arzneimittelneuaufnahmen, der Änderung/Erweiterung der Limitierung, bei Neuaufnahmen nach Befristung sowie bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre bei der Preisfestsetzung und -überprüfung mittel TQV mitberücksichtigt werden. Dies jedoch nur teilweise, weil der Verwurf beim APV nicht berücksichtigt werden kann. Zudem überhaupt nicht, wenn ausschliesslich ein APV die Basis der Preisfestsetzung bildete. Subsidiär soll eine Importmöglichkeit fehlender Packungsgrössen, Dosisstärken oder Darreichungsformen normiert werden. Absatz 1 von Artikel 69b^bisKVV ermöglicht fortan die Kostenübernahme des Imports eines auf der SL geführten Arzneimittels durch eine Medizinalperson in einer