Erläuternder Bericht

Diese beiden Instrumente sollen zudem nach Möglichkeit einer vergleichbaren methodischen Logik folgen, also möglichst derselben Instrumentenfamilie angehören, und für denselben Pflegebedarf zu möglichst identischen Einschätzungen kommen, unabhängig davon, ob die Pflege zu Hause oder im Pflegeheim geschieht.

Das verwendete Instrument soll – so wie bisher bereits für die Pflegeheime ausdrücklich festgehalten – die KVG-Pflegeleistungen von anderen Pflegeleistungen, von Betreuungs- und Hilfeleistungen und von anderen Dienstleistungen abgrenzen. Es soll auch, so wie bereits bisher für alle Bereiche vorgesehen, die Bildung von medizinischen Qualitätsindikatoren aus Routinedaten ermöglichen und den Pflegebedarf im Sinne des voraussichtlichen Zeitaufwands ausweisen.

Und schliesslich soll das Instrument den Pflegebedarf getrennt nach den drei Leistungsarten nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a, b und c KLV ausweisen können. Letzteres ist heute bereits Praxis im Bereich der Pflege zu Hause. Im Sinne einer Vereinheitlichung der Anforderungen bei der Pflege zu Hause und im Pflegeheim soll dies neu auch für Pflegeheime gelten. Bei der Pflege zu Hause ist eine Unterscheidung zwischen den drei Leistungsarten unabdingbar, da Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 Bst. b) nur mit ärztlichem Auftrag oder ärztlicher Anordnung nach Artikel 8 KLV durchgeführt werden können und die Beiträge der OKP nach Artikel 7a Absatz 1 KLV für die drei Leistungsarten, die zwischen 2028 und 2031 weiter bestehen werden, unterschiedlich hoch sind.

Zugleich ist davon auszugehen, dass es auch für die Pflegeheime nützlich ist, den Bedarf mindestens differenziert nach den drei Leistungsarten zu kennen, um den Einsatz von Personal mit verschiedenen Qualifikationen planen zu können. Die zusätzliche Information könnte bei Bedarf auch die Datenbasis für eine differenzierte Tarifierung erweitern. Gegebenenfalls soll es den Akteuren freistehen, Instrumente zu wählen oder weiterzuentwickeln, welche weitere, über die gesetzlichen Vorgaben hinausgehende Unterteilungen (z.B. für Pflege bei Demenz, Palliative Care, psychiatrische Pflege, pflegende Angehörige usw.) vornehmen, falls dies für eine weitere Differenzierung der Tarife als sinnvoll erachtet wird.

Die Tariforganisation für Pflegeleistungen nach Artikel 47a nKVG, in der die Kantone, Leistungserbringer und Versicherer vertreten sind, kann vorgeben, welches Instrument die Leistungserbringer verwenden müssen, damit ihre Kosten- und Leistungsdaten für die Tarifentwicklung und -pflege sowie gegebenenfalls für die Tarifanwendung berücksichtigt werden können. Die Tariforganisation ist darauf angewiesen, dass die ihr zufliessenden Daten auf vergleichbare Art und Weise erhoben werden. Artikel 47a Absatz 5 nKVG verpflichtet die Leistungserbringer und Versicherer deshalb, ihr die zur Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur notwendigen Daten bekannt zu geben.

Die Tariforganisation definiert somit, welche Kosten- und Leistungsdaten sie benötigt. Weil die Leistungsdaten (insbesondere die abgerechneten Pflegestufen der Pflegeheime) im heutigen System von der Pflegebedarfsermittlung beeinflusst werden, umfasst dies auch Vorgaben zur Bedarfsermittlung. Auch die Tariforganisation für stationäre Leistungen (SwissDRG AG) macht den datenliefernden Leistungserbringern Vorgaben zur Art und Weise der Datenerhebung.

Der Entscheid zur Form der Datenerhebung erfolgt nach dem üblichen, von der Tariforganisation – in der Leistungserbringer, Versicherer wie auch Kantone vertreten sind