Rapport explicatif

de surveillance reçoive l’ensemble des informations et documents nécessaires à l’exercice de son activité.

Art. 6 Demande

Cet article énumère les documents qu’une caisse-maladie doit présenter avec la demande d’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale. Ceux-ci correspondent aux documents visés à l’art. 12, al. 2, OAMal. Certaines conditions qui semblent aussi importantes pour l’assurance-maladie sociale ont été reprises de la LSA (cf. art. 4 LSA).

Al. 1

Comme dans le droit en vigueur, la demande et les documents doivent être présentés à l’autorité de surveillance qui examine les documents et octroie l’autorisation si rien ne s'y oppose

Al. 2

Cet alinéa cite les différents documents que le plan d’exploitation à soumettre doit contenir pour que l’octroi d’une autorisation à une nouvelle caisse-maladie puisse être examiné en détail.

Les documents officiels tels que l’acte constitutif et l’extrait du registre du commerce (let. a) doivent être certifiés conformes.

Les données détaillées concernant l’organisation, le personnel et les finances (let. b à

h) permettent à l’autorité de surveillance de se faire idée générale de la nouvelle caisse-maladie. Elle peut ainsi identifier et combler à temps d’éventuelles lacunes, sur le plan des finances ou du personnel.

Le plan de réassurance visé à la let. i doit notamment comporter le nom du réassureur et le contrat correspondant. Le cas échéant, les autorisations nécessaires doivent être demandées à temps à l'autorité de surveillance (de plus amples détails à l’art. 28 ss. de la présente loi).

En ce qui concerne l’externalisation visée à la let. l, il faut rappeler que les fonctions importantes devant être déléguées ne peuvent pas concerner la direction générale, la surveillance, le contrôle exercé par le conseil d’administration ou les tâches centrales de gestion. La caisse-maladie doit exercer ces fonctions elle-même en vertu de l’art. 5, al. 3 de la présente loi.

Art. 7 Modifications du plan d’exploitation

Les éléments contenus dans le plan d’exploitation sont essentiels pour la surveillance des caisses-maladie et ne peuvent pas être modifiés sans l’approbation préalable de l’autorité de surveillance. Il est indispensable que celle-ci puisse intervenir à temps ou ne pas approuver le plan d’une caisse-maladie si cette dernière ne tient pas suffisamment compte des droits des assurés, qu’elle se place dans une situation financière difficile, voire met le système en danger.

Il faut désormais tenir compte du fait que toute modification des conditions d’assurance ou des dispositions relatives aux formes particulières d’assurance (art. 6, al. 2, let. n de la présente loi) doit être approuvée par l’autorité de surveillance dans un but de protection des droits des assurés.