Rapport explicatif

Art. 17 Remboursement de primes excessives

L’art. 15 décrit l’approbation préventive des primes, qui se fonde sur les estimations des assureurs, notamment quant à l’évolution des coûts et au comportement des assurés (changement pour d’autres modèles ou un autre assureur). Comme les chiffres effectifs diffèrent toujours plus ou moins fortement des estimations, ce n’est qu’a posteriori que l’on peut constater si les primes étaient trop basses ou trop élevées. Les réserves permettent de parer aux primes trop basses. S’il s’avère par contre que les primes étaient excessives, l’autorité de surveillance décide un remboursement sur les primes, pour autant que certaines conditions soient remplies.

Al. 1

L’al. 1 décrit les principes fondamentaux du mécanisme de correction : une fois disponibles les données effectives de l’exercice comptable écoulé, l’autorité de surveillance vérifie si les recettes de primes ont fortement dépassé les dépenses affectées aux prestations correspondantes d’une caisse-maladie dans un canton. En ce cas, elle ordonne le remboursement de la part de primes encaissée en trop. La caisse-maladie y est tenue. Un tel remboursement n’est toutefois prévu que si la situation économique de la caisse-maladie le permet. Le critère déterminant est sa solvabilité. Afin de maintenir la charge administrative à un niveau raisonnable par rapport à la correction de la prime, ce mécanisme ne s’applique que lorsque le remboursement dépasse un montant minimal. Celui-ci est lié à la définition des primes « inappropriées », qui sera précisée dans l’ordonnance.

Al. 2

Pour apprécier le caractère approprié des primes, l’autorité de surveillance se fonde sur un indicateur montrant le rapport entre les prestations (constitution et dissolution des provisions comprises) et les primes (y compris paiements et variations des provisions pour la compensation des risques). Par ailleurs, elle tient compte du nombre de l'effectif des assurés.

Art. 18 Modalités du remboursement

Le remboursement a lieu sous la forme d’une ristourne. Le présent article précise aussi le cercle des bénéficiaires. Il s’agit de toute personne qui est assurée auprès de la caisse-maladie concernée au 31 décembre de l’année pour laquelle les primes sont corrigées, pour le risque correspondant, à savoir l’assurance obligatoire des soins ou l’assurance d’indemnités journalières, et qui l’est encore l’année suivante. Les primes sont remboursées à parts égales. En d’autres termes, tous les assurés reçoivent le même montant, indépendamment du sexe, de la durée d’assurance, du montant de la prime, du modèle d’assurance ou de tout autre critère analogue.

Art. 19 Frais administratifs

L’al. 1 de cet article correspond en grande partie à l’art. 22, al. 1, LAMal. Il faut conserver les dispositions relatives aux frais administratifs dans la loi, car ceux-ci ne doivent pas être excessifs dans une assurance sociale. Seules les ressources réellement nécessaires doivent être utilisées pour les affaires quotidiennes d’une assurance-maladie avec les primes des assurés. Ceux-ci ne devraient pas avoir à payer d’inutiles coûts publicitaires, salariaux et autres.

Al. 1