Rapport explicatif

doit par conséquent fournir à l'autorité de surveillance les transactions qu'il passe avec les intermédiaires parce qu'elles ont un impact sur les droits et les obligations des assurés. Les transactions avec les associations faîtières revêtent également une importance, notamment en ce qui concerne les contributions des membres. Elles doivent être produites à l'autorité de surveillance. Quant aux transactions passées avec les fournisseurs de prestations, l'assureur doit remettre à l'autorité de surveillance les conventions conclues notamment dans le domaine des réseaux de soins (managed care). En revanche, il ne doit pas produire à l'autorité de surveillance les transactions qui reposent sur des contrats qui ont été approuvés par une autorité, tels que les tarifs médicaux (art. 43 ss LAMal) ou le système de rémunération des séjours hospitaliers Swiss DRG. Par conséquent, les factures établies par les fournisseurs de prestations et envoyées à l'assureur ne doivent pas être soumises à l'autorité de surveillance.

Afin de permettre à l'autorité de surveillance de vérifier les transactions et de lui laisser le temps d'intervenir si cela s'avère nécessaire, l'assureur doit les lui remettre au moins 15 jours avant qu'elles ne déploient leurs effets.

Les règles qui précèdent s'appliquent également aux modifications des transactions.

Les transactions visées par la présente disposition doivent être distinguées des contrats et autres ententes par lesquels l'assureur délègue des tâches importantes à un tiers (art. 7, al. 2, let. l, LSAMal) qui sont soumis à l'approbation de l'autorité de surveillance.

Al. 2

S'il existe un indice concret qu'une transaction qui n'est pas visée à l'al. 1, c'est-à-dire qui ne doit pas être produite automatiquement à l'autorité de surveillance, n'est pas conforme aux conditions en vigueur sur le marché (voir al. 4), celle-ci peut exiger qu'elle lui soit remise pour qu'elle puisse la contrôler.

Al. 3

Afin que l'autorité de surveillance puisse effectuer son contrôle de manière efficace, l'assureur doit établir chaque année à son intention un rapport sur l'état de ses transactions. Ce rapport traite les transactions que l'assureur remet automatiquement à l'autorité de surveillance (al. 1) et celles qui ne lui sont remises qu'à sa demande (al. 2). L'autorité de surveillance peut ainsi avoir une vision globale et complète qui lui permet de mieux évaluer la situation de l'assureur.

Al. 4

Pour éviter que la situation financière d'un assureur ne soit mise en péril en raison d'une transaction conclue à des conditions manifestement désavantageuses, l'autorité de surveillance vérifie que les transactions sont effectuées aux conditions du marché (at arm's lenght). Cela signifie que la prestation et la contre-prestation doivent se trouver dans un rapport d'équivalence. Il s'agit en effet d'empêcher qu'un assureur s'engage envers une entreprise appartenant par exemple au même groupe que lui sans qu'une contre-prestation de valeur égale à la prestation que l'assureur fournit n'ait été convenue. Les conditions de la transaction doivent correspondre à celles auxquelles l'assureur conclurait avec un tiers avec lequel il n'a aucun lien.

Art. 76 Dispositions applicables à la société holding

Al. 1

Cette disposition concerne la situation dans laquelle une entreprise qui existe déjà au sein d'un groupe d'assurance demande l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale. Comme l'autorité de surveillance a la compétence de vérifier que la société holding présente la garantie d'une activité irréprochable (art. 44, al. 4, LSAMal), cette dernière doit lui fournir tous les documents et les informations nécessaires à cet effet.

Al. 2

Cette disposition concerne la situation dans laquelle un assureur qui pratique l'assurance-maladie sociale est intégré dans un groupe.