Rapport explicatif

Les demandes de prestations AI déposées pour des enfants ont trait en général à des infirmités congénitales. Les traitements médicaux et les soins prodigués sont d’autant plus importants que l’atteinte à la santé de l’enfant est complexe. Une gestion et un suivi ciblés du dossier peuvent être essentiels lors de problématiques multiples.

Les mesures médicales de l’AI sont régies par les art. 12 à 14^bisLAI. En vertu de ces articles, l’AI prend en charge, en faveur des assurés jusqu’à l’âge de 20 ans, les mesures médicales qui sont directement nécessaires à la réadaptation professionnelle (art. 12 LAI) et celles qui sont nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 13 LAI). L’art. 14 LAI détermine l’étendue des mesures. Les adaptations à apporter aux art. 13 et 14 sont exposées ci-dessous. Celles touchant l’art. 12 concernent quant à elles le groupe cible 2 (ch. 1.2.2). L’art. 14^bisLAI, qui a trait à la prise en charge des traitements stationnaires hospitaliers, n’est pas concerné par la présente réforme. En outre, les critères applicables à la prise en charge des prestations nécessitent l’adaptation de l’art. 27 et la création de quatre nouveaux articles (14^ter, 27^bis, 27^teret 27^quater).

1.2.1.1 Mise à jour de la liste des infirmités congénitales

Selon les statistiques, les coûts globaux des mesures médicales ont augmenté entre 2001 et 2014 de 3,6 % en moyenne par an, passant de 492 à 776 millions de francs. Cela représente une augmentation totale de 71 %. La prise en charge des mesures médicales résulte en très grande partie des infirmités congénitales. En 2014, seuls 23 millions de francs environ ont été versés pour les mesures médicales de réadaptation.

Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3, al. 2, de la loi fédérale du 6.10.2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales [LPGA]²¹). En application de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans (al. 1). Les infirmités congénitales dont le traitement est pris en charge par l’AI sont déterminées par le Conseil fédéral dans une liste qu’il établit; celui-ci peut exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2). La liste des infirmités congénitales est une annexe de l’ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC)²².

Toutes les maladies congénitales ne figurent pas sur cette liste. Seules sont recensées les infirmités congénitales sur lesquelles un traitement a une influence favorable. Des pathologies telles que l’oligophrénie, le syndrome de Wolff-Hirschhorn (délétion de la partie distale du bras court du chromosome 4), le syndrome de Pallister-Killian (tétrasomie 12p) ou le syndrome de Smith-Lemli-Opitz (maladie métabolique génétique) ne figurent pas dans l’OIC, aucun traitement n’étant en mesure de les influencer favorablement. Le traitement de certains de leurs symptômes, en revanche, est pris en charge.

²¹RS 830.1

22 RS 831.232.21