Rapport explicatif
Consultation 2015/25: Développement continu de l'assurance invalidité (AI) · 160 pages
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1.2.1.2 Adaptation des prestations aux critères de l’assurance-maladie
Augmentation des coûts des mesures médicales
L’analyse des données relatives aux mesures médicales a démontré une augmentation largement supérieure à la moyenne du nombre de bénéficiaires pour certaines affections, par exemple l’autisme. Un accroissement du volume des prestations a également été constaté. Le rapport du CDF a mis en lumière un manque de pilotage dans ce domaine de la part de l’OFAS. En outre, la liberté d’organisation des offices AI entraîne des pratiques différentes. Enfin, les critères de prise en charge des mesures médicales ne font pas l’objet de bases légales suffisantes.
Dans le domaine des infirmités congénitales, l’AI fait office d’assurance-maladie, sans disposer d’un cadre légal similaire à celui de l’AOS:
- L’art. 13 LAI prévoit la prise en charge des mesures médicales «nécessaires» au traitement des infirmités congénitales, sans que soit défini ce qui est «nécessaire». D’autre part, les critères énoncés à l’art. 2, al. 3, OIC, selon lequel sont réputés nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes dont la science a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate, ne sont pas assez explicites.
- Les possibilités de pilotage ne sont pas pleinement satisfaisantes puisque l’art. 13 LAI ne permet actuellement pas de définir quelles mesures médicales sont prises en charge.
- Contrairement à la LAI, la LAMal détaille clairement, entre autre, les buts, les domaines et le catalogue des prestations prises en charge (cf. notamment l’ordonnance du DFI du 29.9.1995 sur les prestations de l’assurance des soins [OPAS]28). De plus, les compétences accordées au Conseil fédéral pour régler les conditions de refus ou de prise en charge par l’AOS des prestations sont bien plus étendues que celles prévues par l’art. 13, al. 2, LAI.
Optimisation des critères de prise en charge des infirmités congénitales
Il convient d’optimiser la prise en charge des infirmités congénitales grâce à un cadre et à des critères uniformes et clairs afin d’harmoniser la pratique tant au sein de l’AI qu’entre l’AI et l’AOS. Les prestations prises en charge par les deux assurances doivent être similaires. Cela permettra également, pour l’assuré, un passage harmonieux du régime de l’AI à celui de l’AOS à l’âge de 20 ans.
Il est prévu d’introduire dans la LAI les éléments suivants:
Critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité
L’art. 14 LAI reprend de l’art. 32, al. 1, LAMal les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Déjà valables actuellement pour l’AI selon la jurisprudence, ceux-ci seront ainsi inscrits directement dans la LAI. Cela mettra en évidence le fait que les mêmes critères généraux s’appliquent pour les prestations prises en charge par l’AI que pour celles relevant de l’AOS.