Rapport explicatif

- introduction de la protection tarifaire, qui empêche les prestataires de soins de facturer à l’assureur ou à l’assuré des suppléments hors convention, selon un tarif fixé à leur convenance (art. 27^quaterP-LAI).

Compétences du Conseil fédéral

Le Conseil fédéral se voit déléguer la compétence de régler les conditions de prise en charge des prestations médicales prévues aux art. 12 et 13 LAI. Un nouvel art. 14^teren ce sens est inscrit dans la loi.

Tâches de l’OFAS

Les questions (délimitation, application uniforme du droit, etc.) liées aux mesures médicales de réadaptation de l’AI, les travaux préparatoires en vue de l’adaptation de la liste des infirmités congénitales ainsi que la mise à jour de la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation (CMRM) seront traitées par l’OFAS.

Dans le détail, l’OFAS aura les tâches suivantes:

- examen des nouvelles infirmités congénitales dont le traitement doit être pris en charge par l’AI pour le compte du DFI, donc du Conseil fédéral;

- propositions au Conseil fédéral en matière de prise en charge des médicaments off label (qui comprennent les médicaments orphelins) ne figurant ni sur la liste des spécialités (LS; art. 52, al. 1, let. b, LAMal) ni sur la liste des médicaments avec tarifs (LMT; art. 52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal) tenues par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP);

- propositions au Conseil fédéral en matière de prise en charge de mesures médicales directement nécessaires à la réadaptation professionnelle (au sens de l’art. 12 LAI), et

- examen de cas individuels complexes.

L’OFAS pourra recourir à des mandats externes pour l’exécution de ces tâches. Les objets à traiter proviendront des offices AI et des SMR, ou encore de prestataires de soins.

Des synergies et une unité de doctrine avec l’AOS seront garanties de la manière suivante:

- En ce qui concerne les questions de principe des prestations médicales, l’OFAS préparera les dossiers de demande et les transmettra à l’OFSP (une à deux demandes attendues par année). La demande sera présentée à la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP), qui examinera la prestation en question et émettra une recommandation à l’intention du DFI.

- Les médicaments et substances dont la prise en charge relève du domaine de la LAMal seront traités par la Commission fédérale des médicaments. (CFM). L’OFSP prendra la décision relative à la prise en charge des médicaments en décidant leur admission dans la LS; la CFM, qui a une fonction consultative, émettra une recommandation. Pour ce qui est de la liste des médicaments avec tarif (annexe 4 de l’OPAS), l’instance de décision est le DFI.

- Enfin, en ce qui concerne la liste des médicaments pour les infirmités congénitales (LMIC; art. 52, al. 2, LAMal), les recommandations émises par l’OFAS seront transmises à l’OFSP pour information.