Rapport sur les résultats

5 Résultats portant sur les différents articles ou sections5

5.1 Section 1 Indicateurs de morbidité

Selon l’ACSI et la FRC, ce nouvel affinement de la compensation des risques complexifie encore le système, sans qu’à terme il soit possible d’enrayer les mécanismes de sélection des risques. Plus les indicateurs seront nombreux et complexes, plus il sera difficile de vérifier leur respect et leur efficacité. De plus, les assureurs ayant plus de moyens et de forces à disposition, ils seront toujours mieux placés pour trouver et exploiter les failles du système. La FRC et l’ACSI font ensuite référence à l’exemple de certains groupes de médicaments normalement destinés aux individus à hauts risques et donnant droit à des subsides à titre de compensation, mais qui pourraient aussi être prescrits à des personnes qui ne présentent que peu de risques.

Art. 1 Indicateurs

Economiesuisse salue l’introduction de l’indicateur PCG établi au moyen de données du secteur ambulatoire en tant que solution durable, mais juge inutile l’indicateur « coût des médicaments » modifié.

La BEKAG et VLSS trouvent suffisants les indicateurs tels qu’ils figurent dans l’art. 1 du projet.

La FMH soutient l’introduction de nouveaux indicateurs tels que les PCG pour affiner la compensation des risques de façon judicieuse. Mais elle juge essentiel que cette introduction conduise aussi à une amélioration effective de la compensation des risques.

Selon Assura, l’introduction de l’indicateur « PCG » à elle seule, sans que les assureurs n’obtiennent en parallèle les leviers adéquats pour agir sur les coûts de la santé, n’est propre qu’à complexifier la compensation des risques de manière peu utile. Assura relève le manque de prévisibilité que comporte l’indicateur PCG pour les assureurs qui, comme elle, appliquent le système du tiers garant et dont le portefeuille comporte une part importante de franchises élevées. Assura demande qu’une étude d’impact avec recherche de solution soit conduite à ce sujet. Assura estime que le maintien de l’indicateur « coût des médicaments » représente un incitatif potentiellement négatif (p.ex. dans le cas de négociations de prix de médicaments) et non pertinent (p.ex. en considération des nouveaux traitements contre l’hépatite C permettant une guérison rapide). La présence combinée des critères « PCG » et « coût des médicaments » mène à une focalisation sur les médicaments en ambulatoire aux dépens d’autres types de soins. Enfin, Assura précise qu’en raison de l’interférence possible entre les indicateurs « séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social » et « PCG », il est impératif que les doses de médicaments délivrées dans le cadre de séjours hospitaliers soient attribuées aux PCG.

Le Groupe Mutuel accueille favorablement l’introduction de l’indicateur de morbidité « PCG », qui permet de mieux tenir compte des maladies chroniques dans le cadre du calcul de la compensation des risques. Toutefois, il signale que cet indicateur ne permet pas, dans le système du tiers garant, de tenir compte de l’ensemble des coûts, notamment lorsque les factures des assurés ne sont pas transmises à l’assureur du fait que la franchise n’est pas atteinte. En revanche, il rejette l’introduction de l’indicateur de morbidité « coût des médicaments », au motif que cet indicateur ne concerne pas une compensation de risques, mais une compensation des coûts. Il préconise la suppression de la let. e.