Rapport sur les résultats

La RVK salue l’introduction des PCG, mais voit d’un œil critique le maintien de l’indicateur « coût des médicaments ».

La majorité des assureurs de santésuisse saluent sur le fond la prise en considération des maladies chroniques dans la compensation des risques au moyen de PCG. Mais, pour une minorité, les PCG ne sont pas appropriés pour améliorer la compensation des risques. Dans le système du tiers garant, en particulier, les informations concernant les assurés qui ne dépassent pas la franchise et ne transmettent donc pas leurs factures aux assureurs n’entreraient pas dans la compensation des risques, ce qui produirait une distorsion des résultats. Le projet d’OCoR ne résout pas cette problématique. Pour une minorité des assureurs, il faut biffer la let. e, car une compensation des coûts de médicaments ne compense pas des risques, mais uniquement des coûts.

Art. 3 Indicateur « séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social »

AI et TG relèvent que cet indicateur pourrait avoir comme « effet secondaire » ou effet pervers d’augmenter le nombre des hospitalisations, car l’assureur serait indemnisé par la compensation des risques pour les assurés concernés.

GE KVG est d’avis qu’il faudrait définir dans l’OCoR comment un séjour durant la nuit du 31 décembre au 1^er janvier doit être pris en compte. Faut-il l’attribuer à l’année écoulée ou à la nouvelle ? GE KVG avait jusqu’ici réglé cette question dans son manuel. Elle propose de compléter l’al. 4 par la let. c suivante :

c. un séjour durant la nuit du 31 décembre au 1^er janvier est toujours attribué à l’année civile qui s’achève.

Art. 4 Liste des PCG

L’ACSI et la FRC sont d’avis qu’au vu de la complexité de la tâche, de l’ampleur et de l’évolution rapide du marché des médicaments et des progrès de la médecine, il est illusoire de croire que la liste des PCG sera et restera efficace et efficiente. De plus, la mise à jour de la liste confiée à des experts externes engendrera des coûts que la FRC et l’ACSI auraient préférés voir investis dans la promotion de la santé.

La FMH juge absolument indispensable de pouvoir donner son avis, dans le cadre d’une consultation, sur l’ordonnance du DFI et la liste des PCG prévues. Les études sur lesquelles la liste des PCG est basée et leurs résultats devraient être mis à la disposition des participants à l’audition.

Pour SPO, il est important que la liste des PCG soit adaptée chaque année.

Assura est d’avis que la disposition doit être revue et clarifiée en indiquant clairement sur quelles bases le DFI édicte la liste des PCG, selon quel processus et comment la réviser. Assura préconise qu’en sus, un organisme neutre soit défini pour contrôler l’activité du DFI à ce sujet. Les caisses-maladie devraient pouvoir exprimer leurs avis vis-à-vis de cet organe.

Al. 1 :

Le Groupe mutuel rejette la compétence exclusive du DFI pour l’établissement de la liste des PCG. Selon lui, il faudrait confier cette tâche à un organe neutre, auprès duquel les assureurs auraient la possibilité de déposer des demandes de mise à jour.

Pour santésuisse, la base légale de cet alinéa doit être tirée au clair. L’ordonnance proposée ne mentionne pas de critères objectifs sur la base desquels le DFI établirait et réviserait la liste des PCG. L’expression « une pathologie donnée particulièrement coûteuse », notamment,