Rapport sur les résultats

attribuer à des PCG. Le coût des médicaments par assuré serait examiné selon que le seuil de coûts est franchi ou non. On n’examinerait ensuite que pour les assurés n’ayant pas franchi ce seuil s’ils entrent ou non dans un PCG. Curafutura propose de modifier ainsi l’art. 5, al. 2 :

² Un assuré est attribué à un PCG lorsqu’il n’a pas franchi le seuil de coûts visé à l’art. 6, al. 1, let. c, et qu’il lui a été remis au cours de l’année précédente au moins le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard de médicaments de la liste des spécialités : […]

Pour simplifier, plusieurs assureurs de santésuisse proposent d’examiner l’opportunité d’un pré-PCG au sommet de la hiérarchie, qui comprendrait tous les assurés ayant des coûts de médicaments très élevés (proposition : plus de 50 000 francs).

Al. 3 :

GE KVG fait observer qu’elle ne disposera chaque fois que d’un très court laps de temps si la liste des PCG entre en vigueur le 1^er mai de l’année de compensation. Elle devrait chaque fois intégrer la liste dans ses systèmes et procéder ensuite à des tests. De plus, elle devrait mettre les décomptes de la compensation des risques à la disposition des assureurs dès la deuxième moitié du mois de juin. Elle recommande par conséquent d’avancer l’entrée en vigueur de la liste des PCG au 1^er mars (modification de l’al. 3).

Art. 6 Indicateur « coût des médicaments »

Economiesuisse rejette l’indicateur « coût des médicaments » modifié. Les lacunes en cours d’année font partie du risque d’assurance normal que l’assurance-maladie doit assumer. Elles n’induisent pas non plus de sélection des risques, car la durée normale du contrat est d’une année et que les PCG pourraient déjà être adaptés l’année suivante. Pour les quelques cas de maladies rares qui ne sont pas attribués à un PCG, un indicateur de morbidité propre n’est pas nécessaire aux yeux des milieux économiques. La compensation des risques ne doit pas être poussée à l’extrême. Certains risques et inégalités devraient rester dans le système. En fin de compte, il s’agit du système de l’assurance-maladie et non d’une caisse unique.

SPO fait observer que cet indicateur est très important pour les assurés atteints d’une maladie rare. Il permet d’empêcher la sélection des risques pratiquée par certaines caisses. Elle part de l’idée que l’utilisation hors indication visée à l’art. 6 sera réglée dans l’esprit d’un « bassin collecteur ». L’objectif doit être d’attribuer les patients coûteux à des groupes de coûts suffisamment homogènes.

Assura et le Groupe Mutuel préconisent la suppression de cet article compte tenu de l’abandon de l’indicateur « coût des médicaments » (voir commentaires à l’art. 1).

La RVK voit d’un œil critique l’indicateur « coût des médicaments ».

Une minorité des assureurs de santésuisse souhaite la suppression de cet article. Une compensation des coûts de médicaments ne compense pas des risques, mais uniquement des coûts. En outre, la prise en compte du coût des médicaments ne concerne pas forcément les maladies chroniques et les thérapies de longue durée.

De l’avis des assureurs de santésuisse, les médicaments suivants devraient aussi entrer dans le calcul de la compensation des risques :

 préparations magistrales selon liste des médicaments avec tarif ;

 médicaments pris en charge par l’AOS pour des motifs économiques (p. ex. grand frère) ;

 médicaments utilisés hors indication ;

 rémunérations supplémentaires telles que médicaments et produits sanguins selon le système SwissDRG ;