Rapport sur les résultats

 L’un de ses flux de traitement administratifs ne lui permet de disposer ni du code GTIN ni du nombre d’emballages. Elle n’a pas eu besoin de ces données jusqu’à ce jour. Cela aurait pour effet qu’environ 20 % des informations lui échapperaient. Elle est en train d’adapter ces flux de traitement. En raison du délai très court et vu la masse des factures concernées, il n’est toutefois pas certain qu’elle arrive à adapter ses systèmes informatiques d’ici fin 2016.

 Cela étant, même si le changement projeté est implémenté dans le délai cité, reste la problématique des nombreux assurés qui ont une franchise élevée en lien avec le système du tiers garant. En effet, les assurés n’ayant pas atteint la franchise n’enverront pas leurs factures.De ce fait, indépendamment de ses workflows, une partie des frais de médicaments et donc des codes GTIN et du nombre d’emballages vont lui échapper.Pour ces raisons, elle demande une analyse de l’interaction entre PCG, franchises élevées et tiers garant.

Pour curafutura, se fonder uniquement sur le code GTIN pourrait poser des problèmes dans la phase initiale. L’introduction de celui-ci est certes prévue, mais pas encore établie. Le Pharmacode devrait donc être envisagé comme alternative en tant que solution transitoire. Curafutura estime aussi que, sous l’angle de la protection des données, la communication du numéro AVS est problématique, même sous forme pseudonymisée. Ce numéro ne devrait donc être communiqué que lorsque c’est absolument nécessaire. Tel est le cas pour les assurés qui changent d’assureur. Pour tous les autres assurés, le numéro d’assurance interne suffit. Les assurés qui changent de canton de domicile en cours d’année devraient encore être distingués par nombre de mois par canton de domicile. Curafutura propose de reformuler ainsi l’al. 1 :

¹ Pour le regroupement des données et le calcul de la compensation des risques, l’assureur fournit à l’institution commune, conformément à ses instructions et pour chaque assuré, les données pseudonymisées suivantes :

a. canton de domicile ;

b. numéro d’assuré ;

c. numéro AVS pour les assurés qui changent d’assureur ;

d. année de naissance ;

e. sexe ;

f. séjour en hôpital ou en établissement médico-social ;

g. code GTIN, nombre d’emballages et prestations brutes au titre des médicaments ;

h. nombre de mois durant lesquels l’assuré a été assuré chez lui ;

i. prestations brutes ;

j. participation aux coûts.

Le Groupe Mutuel relève que l’exhaustivité des données à fournir ne peut être actuellement garantie en raison de divers facteurs tels que des factures lacunaires ou non remises, ce qui au final compromettrait la qualité du regroupement des données.

La RVK relève que la préparation fiable des données visées à l’al. 1, let. e, constitue un défi de taille pour les assureurs-maladie.

Santésuisse souligne aussi que, dans la situation actuelle des données de facturation, les assureurs ne peuvent pas garantir l’exhaustivité des informations. Le degré de détail insuffisant des factures remises par voie électronique, des factures incomplètes ou des justificatifs de prestations établis à la main rendent parfois impossible le regroupement des données ou l’attribution des médicaments. Il faut explicitement en faire ici obligation aux fournisseurs de prestations, aussi bien dans le système du tiers payant (factures) que dans celui du tiers garant (justificatifs et quittances). Le cas échéant, le département devrait édicter la réglementation nécessaire sur la base de l’art. 42, al. 3, LAMal. Santésuisse relève aussi une incohérence par rapport à la loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP), où un autre numéro d’identification personnel est utiilisé.