Rapport sur les résultats

Art. 14 Calcul de la moyenne de groupe

SGV propose de se référer toujours aux ensembles de données complets pour le calcul des paiements finals.

La FMH fait observer qu’en vertu de l’art. 17, al. 2, LAMal (modification du 21.3.2014), les différences de risque moyennes en relation avec l’âge, le sexe et d’autres indicateurs de morbidité définis par le Conseil fédéral sont calculées sur la base de la situation durant l’année civile précédant l’année de compensation. De ce fait, il n’est pas compréhensible que, selon la let. a, les données de l’avant-dernière année précédant l’année de compensation doivent être déterminantes.

PharmaSuisse se demande si, avec la disposition de la let. c, le coût des médicaments n’est pas pris en compte deux fois. En effet, il est déjà contenu dans les prestations nettes des assureurs.

Assura relève que le calcul de la compensation des risques sur la base d’une année de traitement très incomplète de seulement 14 mois a peu de sens. En effet, une compensation des risques bien conçue ne doit pas être basée sur une base de données incomplète. Les données fournies selon art. 7 devraient comprendre celles de l’avant-dernière année et composer ainsi 26 mois. Cela étant, elle refuse que l’on rajoute – comme certains le proposent –un facteur de renchérissement qu’elle qualifie de simpliste. À son avis, un mécanisme qui prévoit de facto un renchérissement introduit une incitation négative dans le système. Elle propose d’adapter l’art. 14 comme suit :

Durant l’année de compensation, la moyenne des prestations nettes dans les différents groupes de risque est calculée pour tous les assureurs pour l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation (moyenne de groupe). Sont déterminants pour le calcul:

a. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’avant-avant-dernière année civile précédant l’année de compensation, pour la détermination des groupes de risque;

b. les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation ;

c. les prestations nettes de chaque assureur dans chaque groupe de risque durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation.

Curafutura juge indispensable un calcul de la compensation des risques à partir de données complètes. Etant donné que les paiements finals définitifs n’ont lieu que l’année qui suit l’année de compensation, un ensemble de données complet peut être utilisé pour calculer les moyennes de groupe. Un tel ensemble de données est disponible à ce moment-là en raison du « système de remise des données en continu » : la période de l’ensemble de données de l’année précédente (t-1) est toujours identique avec celle de l’ensemble de données de l’année d’avant (t-2), qui est nécessaire pour calculer la compensation des risques de l’année suivante. Les données prévues dans l’ordonnance pour le calcul des moyennes de groupe reposeraient sur des données incomplètes concernant les prestations, bien que des données complètes soient disponibles avant les paiements finals. Curafutura propose donc d’adapter le texte de l’ordonnance de sorte que les moyennes de groupe ne soient pas calculées durant l’année de compensation, mais l’année suivante, sur la base de données complètes. Il convient en outre, selon curafutura, de tenir compte d’un facteur de renchérissement : la compensation des risques se fonde sur les prestations nettes par assuré de l’année précédente. La prise en compte du renchérissement entre l’année précédente (t-1) et l’année de compensation (t) n’est pas prévue. Cela serait cependant possible, en raison du « système de remise des données en continu », avant qu’interviennent les paiements finals de l’année de compensation. Les facteurs de renchérissement par canton pourraient être estimés de la manière suivante : les prestations nettes effectives par assuré de l’année précédente (données disponibles durant