Projet

Date d’établissement

Lieu d’établissement

Autorité émettrice

Date d’expiration

Nom et prénom du père

Nom et prénom de la mère

3 Informations concernant le mandat d’arrêt/le jugement

Mandat d’arrêt, jugement entré en force et exécutoire ou acte ayant la même force Date du mandat d’arrêt

Nom de l’autorité émettrice, tribunal

Adresse

Numéro de dossier/numéro de référence

Date du jugement ou de l’acte ayant la même force

Peine maximale encourue

Peine infligée

Peine restant à purger

Mesures

Durée de la peine ou de la mesure

Mise en liberté conditionnelle, mise à l’épreuve, révision du jugement pénal Jugement par contumace, informations relatives au jugement par contumace, garanties juridiques

4 Informations concernant les infractions

Nombre d’infractions

Date/période de commission des infractions