Rapport explicatif

comptent au nombre des fournisseurs de prestations au sens de la LAMal. Or, pour ce qui est des analyses, les catégories de personnes autorisées à fournir ou à facturer des prestations à la charge de l’AOS sont réglées de manière exhaustive⁵.

Comme les règles de facturation inscrites à l’art. 42, al. 3, LAMal constituent un important instrument de contrôle de l’économicité, il a été prévu au niveau de l’ordonnance que la facture doit indiquer notamment les dates de traitement et les prestations fournies (art. 59 OAMal). La désignation de l’auteur de la facture revêt ici une importance particulière. Les prestations à la charge de l’AOS ne peuvent être facturées au patient que par la personne qui les a effectivement fournies (art. 42, al. 3, LAMal). Tant les conditions d’admission réglées aux art. 35 ss LAMal que la facturation et la tarification visées aux art. 42 ss LAMal, ainsi que le contrôle de l’économicité et l’assurance qualité au sens des art. 56 ss LAMal, se réfèrent à la notion de fournisseur de prestations.

La loi définit à l’art. 42, al. 1 et 2, LAMal qui est débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. C’est en principe à l’assuré de rémunérer ce dernier pour sa prestation. Il a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). Il est toutefois possible de déroger à ce principe : assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (art. 42, al. 2, LAMal ; système du tiers payant).

Pour les analyses de laboratoire, la facture remise au débiteur de la rémunération doit être établie exclusivement par le fournisseur de prestations (médecin, laboratoire privé, pharmacien, hôpital) qui a effectué les analyses (art. 42, al. 3, LAMal et 59, al. 1 et 3, OAMal). Cette règle s’applique aussi, en particulier, quand l’analyse a été faite par un laboratoire privé sur mandat d’un médecin ou d’un hôpital. Font exception les analyses effectuées dans le cadre d’un traitement stationnaire. Dans ce cas, conformément à l’art. 49 LAMal, le laboratoire privé facture la prestation directement à l’hôpital qui l’a mandaté. Une facturation conforme à la vérité suppose non seulement que le prestataire qui a effectivement fourni la prestation établisse la facture et y figure en tant que créancier, mais aussi que le montant facturé soit conforme à la vérité. C’est particulièrement important, parce que le médecin est tenu de répercuter sur le débiteur de la rémunération (patient ou assureur-maladie) les avantages directs ou indirects qu’il perçoit du laboratoire en rapport avec l’analyse effectuée (art. 56, al. 3, LAMal).

Le but de cette disposition est que les prestations fournies par les différents prestataires soient facturées de façon transparente. Les fournisseurs de prestations qui contournent les règles de facturation en ne mentionnant pas comme telles les prestations fournies par des tiers afin d’en tirer des avantages au détriment de l’agent payeur s’exposent à des sanctions pénales (art. 92, al. 1, let. d, LAMal). C’est pour cette raison que la transparence en ce qui concerne la facturation des prestations de laboratoire a été améliorée par la règle imposant de distinguer clairement des autres prestations, sur la facture, les analyses prises en charge par l’AOS⁶.