Rapport explicatif

Motifs de la révision

Le Conseil fédéral a été prié, par une question du Parlement (18.1084), d’expliquer plus précisément l’art. 100, al. 2, OAMal. L’auteur de la question observait que, si son interprétation était correcte, les personnes ayant conclu une forme d’assurance avec franchise à option ne pouvaient pas passer en cours d’année à un modèle d’assurance plus économique limitant le choix du fournisseur de prestations (forme particulière d’assurance appelée aussi modèle alternatif, p. ex. modèle du médecin de famille, HMO ou premier conseil par téléphone), quand bien même elles avaient le libre choix du fournisseur de prestations.

Le Conseil fédéral voit d’un bon œil les solutions d’assurance sur un modèle alternatif et souhaite notamment accorder plus de liberté aux assurés, par exemple en cas d’événements imprévus (déménagement dans une région où le montant des primes est plus élevé, chômage, formation continue, etc.). Il convient donc d’adapter l’OAMal en ce sens, en offrant à tous les assurés ayant le libre choix du fournisseur de prestations (qu’ils aient opté pour l’assurance ordinaire ou l’assurance avec franchise à option) la possibilité de passer en cours d’année (et non plus uniquement à la fin de l’année civile), chez le même assureur, à une assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations. Un changement d’assureur en cours d’année restera par contre exclu, de même que le passage en cours d’année d’une forme particulière d’assurance à une autre au sein de l’assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations.

Cette adaptation permettra aux assurés ayant le libre choix du fournisseur de prestations d’opter pour un modèle plus avantageux. Cet assouplissement ne doit cependant pas être élargi au point d’admettre un changement en cours d’année pour un autre assureur ou un autre modèle d’assurance car, au moment de leur fixation, les primes sont calculées pour une année civile entière.

La mise en œuvre de cette adaptation nécessite une modification de l’art. 100, al. 2, OAMal, avec suppression des mots « de l’assurance ordinaire ». Simultanément, il est précisé que seul le passage d’une assurance avec libre choix des fournisseurs de prestations à une assurance limitant ce choix est possible à tout moment.

2.1.4 Obligation de communiquer le montant des versements de compensation

Introduction

L’assurance-maladie sociale est financée selon le système de couverture des besoins. La loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal ; RS 832.12) prévoit que les primes doivent couvrir les coûts attendus. Pour fixer les primes de l’année suivante, les assureurs se fondent sur les chiffres des années précédentes, les extrapolations pour l’année en cours et les estimations pour l’année suivante. Étant donné que ces deux derniers éléments comportent par nature des facteurs d’incertitude, il n’est pas exclu que, par la suite, les primes approuvées ne correspondent pas tout à fait aux coûts effectifs. L’entier des bénéfices éventuels vient alimenter les réserves de l’assureur, qui permettent quant à elles de couvrir les pertes éventuelles.

Les assureurs peuvent réduire leurs réserves de leur propre initiative, pour autant qu’ils disposent en tous les cas, après réduction, d’un taux de solvabilité d’au moins 100 %. Cette réduction passe en premier lieu par un calcul des primes au plus juste. Si,