Progetto

Allegato 3 (art. 11a cpv. 3 e 27 cpv. 5)

Risultato dell’esame di verifica dell’idoneità alla guida

(notifica all'autorità cantonale)

Confederazione Svizzera

Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale

Cognome: .................................................................................................................. Nome: ....................................................................................................................... Data di nascita:.......................................................................................................... NPA/Domicilio: ................................. Indirizzo: ....................................................

1 Risultati

1.1 Acuità visiva:

A destra: non corr.: corr.:

A sinistra: non corr.: corr.:

1.2 Campo visivo:

soddisfa i requisiti medici minimi è limitato

secondo l’allegato 1 all’ordinanza del 27

ottobre 1976 sull’ammissione alla

circolazione

1.3 Per il momento non sussistono malattie o condizioni afferenti alla

medicina del traffico (p. es. abuso o dipendenza da alcol, stupefacenti o medicamenti, malattia progressiva degli occhi, epilessia, altre malattie neurologiche, diabete, disturbi dello stato di coscienza, malattie

psichiche, sincopi, sonnolenza, sviluppo di demenza).

Sussistono le seguenti malattie o condizioni afferenti alla medicina del traffico: .................................................................................................... (allegati: diagnosi, eventuale rapporto breve, modulo dell’esame medico o rapporti medici di rilievo)

1.4 Sussistono indicazioni di deficit no sì (quali)

cognitivi: