Progetto

2. In considerazione della malattia riscontrata o dell’attuale stato di salute,

si rende necessaria la valutazione definitiva da parte di un medico che possiede l’autorizzazione di livello 3 o 4.

3. Conclusioni

I requisiti medici minimi secondo l’allegato 1 all’ordinanza del 27 ottobre 1976 sull’ammissione alla circolazione

del 1°gruppo medico (A, A1, B, del 2°gruppo medico

B1, F, G, M) sono: (D, D1, C, C1, permesso per il trasporto professionale di persone, esperti della circolazione) sono: soddisfatti senza condizioni soddisfatti senza condizioni soddisfatti solo alle condizioni soddisfatti solo alle condizioni sottostanti (n. 4) sottostanti (n. 4)

non soddisfatti non soddisfatti

(motivazione: n. 6) (motivazione: n. 6)

4. Condizioni

4.1 Con ausilio 1° gruppo medico 2° gruppo medico

visivo per:

4.2 Esami medici periodici (cfr. n. 5.1):

dello stato di salute generale / motivazione

dello stato oculare

della malattia psichica

della malattia epilettica

della malattia neurologica

del sistema cardiovascolare, della pressione arteriosa

del diabete mellito Trattamento con rischio di ipoglicemia Trattamento senza rischio di ipoglicemia ................................................................................................................. 4.3 Altre condizioni: Motivazione:

5. Presentazione di un rapporto intermedio / Prossima visita di controllo:

5.1 Invio di un rapporto intermedio (medico curante / ….) all’autorità

cantonale fra …… anno/i, …… mese/i

5.2 Prossimo controllo fra …… anno/i …… mese/i da parte di un medico