Projet

Annexe 3a (art. 7, 11a, al. 3, et 27, al. 5)

Rapport ophtalmologique

(Exemplaire pour l’autorité cantonale)

Confédération suisse

Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière

Nom : ........................................................................................................................ Prénom : .................................................................................................................... Date de naissance : .................................................................................................... NPA/Lieu : .................................................................................................................Adresse :.......................................................

A. Les exigences en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 1 de

l’ordonnance du 27 octobre 1976 réglant l’admission à la circulation routière (OAC) ont été examinées pour :

le 1^ergroupe (A, A1, B, B1, F, G, M)

le 2^egroupe (D, D1, C, C1, autorisation de transporter des personnes à titre professionnel, experts de la circulation)

B. Constatations

1 Pour toutes les catégories de permis

1.1 Acuité visuelle

Vision non corrigée :

lointaine : corrigée :

à droite : à gauche : à droite : à gauche :

1.2 Champ visuel : répond aux exigences définies à l’annexe 1 de

l’ordonnance du 27 octobre 1976 réglant l’admission à la circulation routière (OAC) :

pour le 1^ergroupe pour le 2^egroupe

est réduit* :

1.3 Mobilité des yeux : sans restrictions avec restrictions* 1.4 Diplopie : non oui*

* Veuillez formuler votre constat et décrire la maladie ou l’accident en détail sous