Projet

« Remarques ».

Remarques : ..............................................................................................................

C. Evaluation

Les exigences en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 1 de l’ordonnance du 27 octobre 1976 réglant l’admission à la circulation routière du :

^er2^egroupe :

1 groupe :

sont satisfaites sans sont satisfaites sans

correcteurs de vue correcteurs de vue

sont satisfaites uniquement sont satisfaites uniquement avec des correcteurs de vue avec des correcteurs de vue

ne sont pas satisfaites ne sont pas satisfaites

Une évaluation par un médecin Une évaluation par un habilité à faire passer des médecin habilité à faire examens d’évaluation de passer des examens

l’aptitude à la conduite est d’évaluation de l’aptitude à la requise. conduite est requise.

Les rapports à l’intention du médecin habilité à faire passer des examens

d’évaluation de l’aptitude à la conduite devraient également être fournis. La livraison d’indications détaillées pourra peut-être éviter à votre patient de se soumettre à un examen d’évaluation de l’aptitude à la conduite.

Date de l’examen :

Cachet et signature du médecin :