Erläuternder Bericht

Verbesserungsmassnahmen (Art. 58a Abs. 2 Bst. e nKVG), die Pflicht, Sanktionen bei Vertragsverletzungen durchzusetzen (Art. 58a Abs. 2 Bst. f), bildet eine Voraussetzung zur Erbringung von Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 58a Abs. 7 nKVG).

Das KVG strebt nach einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) und bezweckt mithin qualitativ gute Ergebnisse (Outcomes) zugunsten der Versicherten.

Die Qualitätsstrategie des Bundes vom 9. Oktober 2009² (Qualitätsstrategie) geht in Anlehnung an international etablierte Vorgaben davon aus, dass die Qualität und deren Messung eine wichtige Massgrösse darstellt. Diese soll abbilden, wie sehr Leistungen des Gesundheitswesens für Personen und Bevölkerungsgruppen die Wahrscheinlichkeit erwünschter Gesundheitsergebnisse erhöhen kann. Weiter muss die Qualitätsmessung dem aktuellen Fachwissen entsprechen. Die Betonung der Ergebnisse im Zusammenhang mit Personen und Bevölkerungsgruppen entspricht der in den letzten 10 bis 20 Jahren zunehmenden Fokussierung auf die Patientinnen und Patienten respektive auf die Ergebnisse für ihre Gesundheit. Die Definition des Institut of Medicine (IoM)³ bildet den Ausgangspunkt für das Handbook for national quality policy and strategy (2018) der Weltgesundheitsorganisation (WHO)⁴. Die Qualitätsstrategie übernimmt die von IoM vorgeschlagenen Dimensionen der Qualität: mit einem wirksamen (keine Über-, Unter- oder Fehlversorgung), sicheren, patientenzentrierten, rechtzeitigen, effizienten, gerechten (in Bezug auf den Zugang zu den Leistungen) Vorgehen. Die WHO ergänzt dies zeitgemäss mit der Forderung nach koordinierter Versorgung. Die WHO fordert mit dem Handbuch, dass nationale Qualitätsstrategien sich letzten Endes darauf zu konzentrieren haben, bessere Gesundheitsergebnisse zu erzielen und die Leistungen des Gesundheitswesens in diesen Dimensionen der Qualität zu verbessern. Patientensicherheit ist als eigentlicher Kerngehalt der Qualität immer mitgemeint. Die Qualitätsstrategie nennt als prioritäres Ziel, die Risiken für die Patientinnen und Patienten zu minimieren und ihnen nicht zu schaden (primum nil nocere).

Der Fokus der KVG-Revision liegt auf der Qualitätsentwicklung. Wesentlich ist, dass es bei der Qualitätsentwicklung (Art. 58 nKVG) sowohl um die Sicherung als auch um die Förderung der Qualität der Leistungen geht, folglich nicht nur das eine oder das andere getan werden muss. Für die so verstandene Qualitätsentwicklung ist das Einhalten von Regeln (aus Bundes- und kantonalem Recht, Fachstandards, betrieblichen Weisungen etc.) das Minimum, jedoch nicht ausreichend. Der Bundesrat wird Ziele festlegen, die mehr fordern als Compliance, nämlich gezielte Bemühungen um eine Verbesserung der Qualität der Ergebnisse für die Versicherten und die Sicherung der Verbesserungen als neuer Standard.

Durch das Festlegen von Zielen wird die herkömmliche Betrachtung im Rahmen der Compliance um den Denkrahmen der Performance erweitert. Das Einhalten von Regulierungen erfordert das Handeln gemäss den Zuständigkeiten: im Handlungsrahmen der Compliance werden von Bund, Kantonen, Fach- und Gesundheitsorganisationen etc. parallel Vorschriften erlassen, Zulassungskriterien definiert, Auflagen bestimmt, Weisungen erteilt etc., welche anschliessend entlang ihrer Hierarchien überprüft und beaufsichtigt werden. Das Erreichen der Ziele im Hinblick auf die Qualitätsentwicklung erfolgt zuständigkeitsübergreifend. Die Evaluation der Performance fokussiert auf die unternommene Anstrengung und erzielten Ergebnisse für die Versicherten. Sie erfordert ein übergreifendes Denken in den Zieldimensionen der Qualität über alle Zuständigkeiten hinweg. Der Bundesrat wird seine Ziele stets auf die qualitative Verbesserung der Leistungen auszurichten haben. Diese müssen wirksam und sicher sein und bei chancengleichem Zugang patientenzentriert, rechtzeitig und effizient erbracht werden.

Die Kombination der beiden Perspektiven Performance und Compliance ergibt für die Qualitätsentwicklung ein Zielsystem, in welchem sich Indikatoren und Massnahmen festlegen, überwachen und kontrollieren lassen.