Rapport explicatif

violation de la convention (art. 58a, al. 2, let. f, nLAMal) est une condition préalable requise pour que les prestations puissent être fournies à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) (art. 58a, al. 7, nLAMal).

La LAMal visant à ce que les soins soient appropriés et offrent une qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43, al. 6, LAMal), elle a pour objectif l’obtention de résultats (outcomes) de qualité pour les assurés.

La stratégie fédérale du 9 octobre 2009² en matière de qualité (stratégie en matière de qualité), qui s’inspire des prescriptions établies au niveau international, part du principe que la qualité et sa mesure sont des données importantes, car elles visent à établir à quel point les prestations du système de santé sont susceptibles d’augmenter la probabilité d’obtenir les résultats souhaités en matière de santé, pour les différents individus et groupes de population. La mesure de la qualité doit en outre correspondre à l’état actuel de la science. L’accent mis sur les résultats obtenus pour les individus et les groupes de population correspond à l’augmentation, au cours des dix à vingt dernières années, de l’orientation patients et des résultats obtenus pour la santé de ces derniers. La définition de l’Institut of Medicine (IoM)³ constitue le point de départ du Guide d’élaboration d’une politique et d’une stratégie nationales relatives à la qualité (2018) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)⁴. La stratégie de la qualité reprend les dimensions de la qualité proposées par l’IoM, à savoir l’efficacité (les prestations ne doivent être ni excessives, ni insuffisantes, ni inadaptées), la sécurité, les soins centrés sur les patients, dispensés en temps opportun, l’efficience et l’équité (s’agissant des chances d’accès aux prestations). Tenant compte de l’évolution de la situation, l’OMS complète ces dimensions par l’exigence de soins coordonnés. L’OMS recommande dans son guide que les stratégies nationales relatives à la qualité aient pour finalité de meilleurs résultats sanitaires et l’amélioration de la performance du système de santé dans ces dimensions de la qualité. La sécurité des patients est toujours considérée comme le but essentiel de la qualité. L’objectif prioritaire de la stratégie en matière de qualité est de réduire au minimum les risques pour les patients et de ne pas leur nuire (primum nil nocere).

La révision de la LAMal met l’accent sur le développement de la qualité (art. 58 nLAMal). Il est essentiel à cet égard que ce développement vise aussi bien la garantie et la promotion de la qualité des prestations, et donc que l’une n’aille pas sans l’autre. Selon cette conception du développement de la qualité, le respect de règles (inscrites dans le droit fédéral et le droit cantonal, les normes professionnelles, les directives opérationnelles, etc.) est une exigence minimale, mais ne suffit pas. Le Conseil fédéral fixera des objectifs qui vont plus loin que la conformité (compliance), à savoir des efforts ciblés pour améliorer la qualité des résultats obtenus pour les assurés ainsi que l’établissement de la garantie des améliorations comme un nouveau standard.

Définir des objectifs permet d’élargir la perspective traditionnelle basée sur la conformité en y ajoutant la perspective de la performance. Le respect des règles exige que l’on agisse selon ces compétences ; dans le cadre de la conformité, la Confédération, les cantons, les organisations professionnelles, les organisations de santé, etc. s’attacheront en parallèle à édicter des prescriptions, définir des critères d’admission, fixer des conditions, donner des directives, etc., qui seront ensuite contrôlés et surveillés selon leurs hiérarchies. La réalisation des objectifs en matière de développement de la qualité implique un processus pluridisciplinaire. L’évaluation de la performance se concentre sur les efforts entrepris et les résultats obtenus pour les assurés. Elle exige d’inscrire les dimensions visées en matière de qualité dans une réflexion globale incluant toutes les compétences. Le Conseil fédéral devra toujours axer ses objectifs sur une amélioration de la qualité des prestations, de sorte qu’elles soient efficaces et sûres, centrées sur les patients en garantissant l’égalité des chances d’accès aux soins, dispensées en temps opportun et efficientes.