Ergebnisbericht

Der Risikoausgleich stellt einen Finanzausgleich zwischen den Versicherern dar. Versicherer mit überdurchschnittlich vielen Versicherten mit einem erhöhten Krankheitsrisiko erhalten Ausgleichsbeiträge aus dem Risikoausgleich. Umgekehrt müssen Versicherer mit überdurchschnittlich vielen Versicherten ohne erhöhtes Krankheitsrisiko Risikoabgaben entrichten.

Nach geltendem Recht umfasst der Versichertenbestand für den Risikoausgleich vor allem die Versicherten, die in der Schweiz wohnen. Die vorliegende Revision sieht vor, auch die im Ausland wohnenden, nach KVG Versicherten in den Risikoausgleich einzubeziehen. Dabei handelt es sich hauptsächlich um Versicherte, die gestützt auf das europäische Koordinationsrecht für die Sozialversicherungen, das die Schweiz mit dem Freizügigkeitsabkommen übernommen hat, in der Schweiz versicherungspflichtig sind, z. B. Grenzgängerinnen und Grenzgänger und Rentnerinnen und Rentner mit ihren nicht erwerbstätigen Familienangehörigen und entsandte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer (nachfolgend: EU-Versicherte). Die Anzahl dieser EU-Versicherten wächst kontinuierlich. Im Jahre 2019 waren es rund 131'000 Personen. Bei den EU-Versicherten, die aktuell nicht im Versichertenstand für den Risikoausgleich sind, ist die grösste Gruppe diejenige der Grenzgängerinnen und Grenzgänger. Dabei handelt es sich um eher gute Risiken, d. h. um eher gesunde und jüngere Versicherte mit voraussichtlich tiefen Kosten für die Krankenversicherung im Folgejahr. Deshalb können einige Versicherer für diese Personengruppe tiefe Prämien festlegen; teilweise sind sie tiefer als die schweizerischen Prämien. Durch den Einbezug der EU-Versicherten in den Versichertenbestand für den Risikoausgleich wird deren Besserstellung gegenüber den in der Schweiz wohnenden Versicherten aufgehoben. Damit werden sie auch Teil des in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) geltenden Solidaritätsprinzips.

Weil der Risikoausgleich pro Kanton berechnet wird, soll im KVG festgehalten werden, dass die Versicherten, die im Ausland wohnen, für die Berechnung des Risikoausgleichs einem Kanton zugeordnet werden. Der Bundesrat soll in der Verordnung festlegen, welchem Kanton sie zugeordnet werden und er regelt das entsprechende Verfahren.

Die EU-Versicherten können sich nicht nur in der Schweiz, sondern auch in ihrem Wohnland medizinisch behandeln lassen. Die Behandlungen im Ausland können jedoch bei der Berechnung des Risikoausgleichs nicht berücksichtigt werden. Würden nur die medizinischen Behandlungen in der Schweiz berücksichtigt, führte dies zu einem unvollständigen Risikoausgleich. Es wäre auch nicht richtig, bei den EU-Versicherten nur die Indikatoren «Alter» und «Geschlecht» zu berücksichtigen, denn dies hätte zur Folge, dass alle EU-Versicherten als gesund erachtet würden und die Versicherer zu hohe Risikoabgaben entrichten müssten. Infolgedessen können bei den Versicherten im Ausland die Indikatoren «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim» und «pharmazeutische Kostengruppen (PCG)» nicht – wie bei den Versicherten in der Schweiz – aufgrund individueller Daten bestimmt werden. Es muss eine abweichende Bestimmung angewendet werden. Diese soll im Gesetz festgelegt werden. Es wird vorgeschlagen, dass bei den Versicherten, die im Ausland wohnen, die vom Bundesrat festgelegten weiteren Indikatoren gemäss der prozentualen Häufigkeit der Fälle in der gesamten Schweiz nach Alter und Geschlecht angewendet werden.

1.2.4. Abschliessende Regelung des massgebenden Versichertenbestandes für den Risikoausgleich im Gesetz

Mit der vorliegenden Revision soll im Gesetz im Abschnitt «Risikoausgleich» in einer zusätzlichen Bestimmung der massgebende Versichertenbestand für den Risikoausgleich abschliessend festgehalten werden. Im geltenden Recht ist der massgebende Versichertenbestand unübersichtlich in der Verordnung und nur teilweise an verschiedenen Orten im Gesetz geregelt. Eine einzige Bestimmung im Gesetz im Abschnitt Risikoausgleich schafft Übersicht und Rechtssicherheit.