Rapport sur les résultats

Selon le droit en vigueur, l’effectif déterminant pour la compensation des risques comprend avant tout les assurés qui résident en Suisse. La présente révision prévoit d’inclure les personnes assurées selon la LAMal, qui vivent à l’étranger. Il s’agit principalement d’assurés que la Suisse a repris dans le cadre de l’accord sur la libre circulation des personnes, sur la base du droit européen de coordination des assurances sociales, et qui ont donc l’obligation de s’assurer en Suisse, tels que les frontaliers, les retraités et les membres de leur famille n’exerçant pas d’activité lucrative ainsi que les travailleurs détachés (ci-après : « assurés de l’UE »). Le nombre d’assurés de l’UE augmente continuellement. En 2019, ils étaient environ 131 000. Le plus grand groupe d’assurés de l’UE ne figurant pas dans les effectifs pour la compensation des risques est constitué par les frontaliers. Ces assurés ont tendance à présenter de bons risques, car ils sont plutôt jeunes et en bonne santé et ne devraient générer que de faibles coûts pour l’assurance-maladie l’année suivante. Ainsi, certains assureurs peuvent définir, pour ce groupe, des primes peu élevées, parfois plus basses que les primes suisses. Inclure les assurés de l’UE dans les effectifs pour la compensation des risques permettra d’abolir l’avantage qu’ils ont par rapport à leurs homologues résidant en Suisse, car ils seront ainsi eux aussi soumis au principe de solidarité qui s’applique à l’assurance obligatoire des soins.

Comme la compensation des risques est calculée par canton, la LAMal doit indiquer que les assurés domiciliés à l’étranger sont attribués à un canton pour le calcul en question. Le Conseil fédéral doit déterminer dans l’ordonnance à quel canton ces assurés sont attribués et régler la procédure correspondante.

Les assurés de l’UE peuvent bénéficier de traitements médicaux aussi bien en Suisse que dans leur pays de résidence. Cependant, les traitements effectués à l’étranger ne peuvent pas être pris en compte dans le calcul de la compensation des risques. Si seuls les traitements médicaux prodigués en Suisse étaient considérés, on aboutirait à une compensation incomplète des risques. Il serait également arbitraire de se limiter aux indicateurs d’âge et de sexe pour les assurés de l’UE, qui seraient alors tous considérés en bonne santé. Par conséquent, les assureurs devraient verser des redevances de risque trop élevées. Dès lors, les indicateurs « séjour dans un hôpital ou un EMS » et « groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) » ne peuvent pas être déterminés sur la base de données individuelles pour les assurés vivant à l’étranger, contrairement à ceux qui résident en Suisse. Il s’agit donc de définir une disposition dérogatoire dans la loi. Pour les assurés résidant à l’étranger, il est proposé d’appliquer les autres indicateurs déterminés par le Conseil fédéral en fonction de la fréquence en pourcentage des cas, selon l’âge et le sexe, dans l’ensemble de la Suisse.

1.2.4. Réglementation exhaustive de l’effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques dans la loi

Dans le cadre de la présente révision, le chapitre « compensation des risques » devra comporter une disposition supplémentaire indiquant de manière exhaustive l’effectif d’assurés déterminant pour la compensation des risques. D’une part, cet effectif est peu clair dans l’ordonnance actuelle et, d’autre part, il n’est réglementé qu’en partie, à différents endroits dans la loi. Une disposition unique dans la loi, au chapitre de la compensation des risques, fournira une bonne vue d’ensemble et une sécurité juridique.