Erläuternder Bericht

Art. 6 Aufhebung eines anderen Erlasses

Es handelt sich vorliegend um eine Totalrevision. Die bisherige Verordnung ist daher aufzuheben.

Art. 7 Übergangsbestimmung zur Änderung vom …

Der Risikoausgleich des Ausgleichsjahres 2027 wird im April/Mai 2028 berechnet. Dabei soll noch das bisherige Recht angewendet werden. Deshalb wird in der Übergangsbestimmung festgehalten, dass die Berechnung des Risikoausgleichs des Ausgleichsjahres 2027 nach dem bisherigen Recht erfolgt.

Art. 8 Inkrafttreten

Die neue VORA-EDI soll am 1. Januar 2028, gleichzeitig wie die Änderung der VORA (Link: Abgeschlossene Vernehmlassungen) in Kraft treten.

Anhang PCG-Liste (neue Struktur)

Im Jahr 2024 wurde eine Wirkungsanalyse zum Einbezug der PCG im Risikoausgleich veröffentlicht, die u. a. Verbesserungspotenzial im PCG-Modell aufzeigt. Die Niederlande setzen seit über 20 Jahren PCG in ihrem Risikoausgleich ein. Die Wirkungsanalyse empfiehlt unter anderem eine Verfeinerung der PCG zur besseren Identifikation von Versicherten mit hohen und tiefen Kosten innerhalb einer PCG. Der Bericht und die Stellungnahme des BAG sind abrufbar unter Evaluationsberichte Kranken- und Unfallversicherung (Abgeschlossene Studien > 2023-2024 Wirkungsanalyse zum Risikoausgleich mit pharmazeutischen Kostengruppen [PCG]). Basierend auf den Resultaten der Wirkungsanalyse und den aktuellen PCG-Modellen der Niederlande hat Polynomics mögliche Änderungen am PCG-Modell zur Verbesserung des Risikoausgleichs geprüft. Zuerst hat Polynomics das bestehende PCG-Modell aus medizinisch-pharmazeutischer Sicht geprüft. Dabei wurden Änderungsvorschläge an der bestehenden PCG-Liste erarbeitet. Diese beinhalteten Anpassungen an den berücksichtigten Wirkstoffen, die Aufteilung bestehender PCG in zwei PCG, die Einführung neuer PCG sowie die Entfernung bestehender PCG. Danach prüfte Polynomics die vorgeschlagenen Änderungen in einer empirischen Analyse mit anonymisierten Individualdaten. Inwiefern eine Änderung vorgeschlagen wurde, hing sowohl von der medizinisch-pharmazeutischen als auch von der gesundheitsökonomischen Beurteilung ab. Das BAG wünschte, dass die Anpassungen nach Möglichkeit im Rahmen der bestehenden VORA umsetzbar seien. Die Studie von Polynomics ist abrufbar unter Forschungsberichte Kranken- und Unfallversicherung (2025 > Schlussbericht «Überprüfung PCG-Modell im Risikoausgleich»). Das BAG hat daraufhin ein neues PCG-Modell entwickelt, welches im Wesentlichen auf dem Basismodell im Bericht von Polynomics basiert. Ergänzend dazu wurden eigene Analysen durchgeführt und gezielte Anpassungen am vorgeschlagenen Modell vorgenommen. In der vorliegenden Totalrevision wird vorgeschlagen, in der PCG-Liste ab Ausgleichsjahr 2028 die PCG «Glaukom (GLA)», «Hohes Cholesterin (HCH)», «Psoriasis (PSO)», «Schilddrüsenerkrankungen (THY)», «Diabetes Typ-2 (DM2)» und «Wachstumsstörung (WAS)» zu entfernen. Zur Aufnahme werden vorgeschlagen: die PCG «Akromegalie (ACR)», «Immunglobuline (IMM)», «Makuladegeneration (MAC)», «Herzkrankheiten Antiarrythmika (CAA)» und «Hämophilie (HMP)». Bei den PCG «Krebs Biologika (KRB)», «Psychose Depot (PSD)» und «Zystische Fibrose