Erläuternder Bericht

3 Erläuterungen zu einzelnen Artikeln

Art. 1 PCG-Liste

Diese Bestimmung wird unverändert aus der bisherigen VORA-EDI übernommen.

Art. 2 Hierarchisierung der PCG

Seit Einführung der PCG im Jahr 2020 blieben die PCG und die Hierarchisierungen der PCG unverändert. Mit der vorgeschlagenen Anpassung der PCG ergeben sich Änderungen bei den Hierarchisierungen der PCG. Mit einer Hierarchisierung der PCG wird dem Problem begegnet, dass nicht alle Krankheiten klar voneinander abgegrenzt werden können und es sich nicht vermeiden lässt, dass die gleiche zu Grunde liegende Erkrankung in unterschiedlichen Gruppen erfasst wird. Erfüllt eine versicherte Person die Voraussetzungen für die Einteilung in zwei PCG, welche das gleiche oder ein verwandtes gesundheitliches Problem beschreiben, wird sie nur in die PCG eingeteilt, die das schwerwiegendere gesundheitliche Problem beschreibt. Hat eine versicherte Person beispielsweise sowohl Arzneimittel gegen Rheuma als auch Arzneimittel gegen eine Autoimmunkrankheit bezogen, wird sie nur in die PCG «Autoimmunkrankheiten (AIK)» eingeteilt. In diesem Fall erhält der Versicherer nur den Zuschlag für die hierarchisch höchste PCG, auch wenn die versicherte Person auch die Voraussetzungen für die Einteilung in die hierarchisch tiefer gestellte PCG erfüllt. In der Analyse wurde auch geprüft, ob Versicherte, die gleichzeitig in zwei (oder mehrere) PCG eingeteilt sind, nur in eine PCG einzuteilen wären, damit es nicht zu einer Überkompensation dieser Versicherten kommt. Daraus resultieren folgende Anpassungen:

AIK COP ZFZ SMN PSD ZNS

RHE AST ZFI SMC PSY SMC

KRB BSR PSY SMN ABH

KRE

DEP

KHO

Abbildung 1: Neue Hierarchisierung

Buchstabe a: Die PCG «Psoriasis (PSO)» wird nicht mehr weitergeführt. Die PCG «Morbus Crohn / Colitis ulcerosa (MCR)» bleibt als eigenständige PCG weiter in der PCG-Liste. Abgesehen davon bleibt die bisherige Hierarchisierung unter Artikel 3 Buchstaben a bestehen, das heisst: die PCG «Autoimmunkrankheiten (AIK)» ist hierarchisch höher als die PCG «Rheuma (RHE)».