Rapport explicatif

Art. 6 Abrogation d’un autre acte

La présente ordonnance faisant l’objet d’une révision totale, est abrogée.

Art. 7 Disposition transitoire relative à la modification du …

La compensation des risques pour l’année de compensation 2027 est calculée en avril/mai 2028. La présente disposition transitoire indique que ce calcul est encore effectué selon le droit actuel.

Art. 8 Entrée en vigueur

La nouvelle OCoR-DFI entre en vigueur le 1^erjanvier 2028, soit en même temps que la modification de l’OCoR (lien : procédures de consultation terminées).

Annexe Liste des PCG (nouvelle structure)

Une analyse d’efficacité publiée en 2024 sur l’inclusion des PCG dans la compensation des risques montre notamment qu’il existe un potentiel d’amélioration du modèle PCG. Les Pays-Bas utilisent depuis plus de vingt ans dans leur système de compensation des risques. L’analyse d’efficacité recommande, entre autres, de les affiner en vue d’améliorer l’identification des assurés générant des coûts élevés ou faibles au sein d’un même PCG. Le rapport et la prise de position de l’OFSP sont disponibles sur la page Internet Rapports d’évaluation sur l’assurance maladie et accidents (Études terminées > 2023-2024 Analyse d’efficacité de la compensation des risques avec les groupes de coûts pharmaceutiques [PCG]). Polynomics s’est appuyé sur les résultats de l’analyse d’efficacité et sur les modèles PCG en vigueur aux Pays-Bas pour examiner de possibles ajustements du modèle PCG destinés à améliorer la compensation des risques. Dans un premier temps, Polynomics a examiné le modèle existant du point de vue médico-pharmaceutique et a élaboré, sur cette base, des propositions d’adaptation de la liste des PCG actuelle. Ces propositions comprennent des modifications relatives aux substances actives prises en compte, la scission de certains PCG existants en deux PCG, l’introduction de nouveaux PCG et la suppression d’autres. Polynomics a ensuite examiné les modifications proposées dans le cadre d’une analyse empirique utilisant des données individuelles anonymes. Les modifications ont été suggérées en se fondant sur l’évaluation du point de vue médico- pharmaceutique et de l’économie de la santé. L’OFSP souhaitait que les ajustements soient, si possible, réalisables dans le cadre de l’OCoR existante. L’étude de Polynomics (en allemand, résumé en français) est disponible sur la page Rapports de recherche assurance-maladie et accidents (2025 > Schlussbericht « Überprüfung PCG-Modell im Risikoausgleich »). L’OFSP a ensuite développé un nouveau modèle PCG qui repose pour l’essentiel sur le modèle de base de Polynomics. Il a en outre procédé à ses propres analyses et à des adaptations ciblées du modèle proposé. La présente révision totale prévoit la suppression de la liste des PCG, à compter de l’année de compensation 2028, des PCG « glaucome (GLA) », « cholestérol élevé (HCH) », « psoriasis (PSO) », « maladie thyroïdienne (THY) », « diabète de type 2 (DM2) » et « trouble de la croissance (WAS) ». Elle prévoit par ailleurs l’ajout des PCG suivants : « acromégalie (ACR) », « immunoglobuline (IMM) », « dégénérescence maculaire (MAC) », « maladies cardiaques antiarythmiques (CAA) » et « hémophilie (HMP) ». Les PCG « cancer biologiques (KRB) », « psychose dépot (PSD) » et