Erläuternder Bericht

Erläuternder Bericht

1 Ausgangslage

Am 14. Juni 2024 verabschiedeten die eidgenössischen Räte die Änderung des KVG (Datenaustausch, Risikoausgleich). Mit dieser Änderung wurden die Versicherten, die im Ausland wohnen, in den Risikoausgleich einbezogen, und jene, deren Versicherungspflicht sistiert ist, vom Risikoausgleich ausgenommen. Am 24. November 2024 hat die Stimmbevölkerung die Änderung des KVG (Einheitliche Finanzierung der Leistungen) angenommen. Beide Gesetzesänderungen erfordern Anpassungen bei der Berechnung des Risikoausgleichs, hauptsächlich in der VORA und aufgrund einer Delegation in der laufenden VORA-Revision in der VORA-EDI.

Im Ausgleichsjahr 2020 wurden im Risikoausgleich erstmals PCG berücksichtigt. Im Jahr 2024 analysierte eine externe Arbeitsgemeinschaft von zwei Instituten der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften und von Mitarbeitenden der Universität Luzern im Auftrag des BAG erstmals die Wirkung der PCG im Risikoausgleich. Die Wirkungsanalyse hat einige Aspekte identifiziert, bei denen Anpassungsbedarf besteht. Der Bericht und die Stellungnahme des BAG sind abrufbar unter Evaluationsberichte Kranken- und Unfallversicherung (Abgeschlossene Studien > 2023-2024 Wirkungsanalyse zum Risikoausgleich mit pharmazeutischen Kostengruppen [PCG]). Basierend auf den Resultaten der Wirkungsanalyse und den aktuellen PCG-Modellen der Niederlande hat Polynomics im Jahr 2025 im Auftrag des BAG mögliche Änderungen am PCG-Modell zur Verbesserung des Risikoausgleichs geprüft. Bestehende PCG wurden bezüglich Anpassungsbedarf überprüft und neue PCG wurden entwickelt. Die Studie von Polynomics ist abrufbar unter Forschungsberichte Kranken- und Unfallversicherung (2025 > Schlussbericht «Überprüfung PCG-Modell im Risikoausgleich»). Das BAG hat daraufhin ein neues PCG-Modell entwickelt. Dieses entspricht im Wesentlichen dem Basismodell im Bericht von Polynomics, denn damit konnten alle Gütemasse verbessert und die totale Unter- und Überkompensation gesenkt werden. Ergänzend dazu wurden eigene Analysen durchgeführt und gezielte Anpassungen am vorgeschlagenen Modell vorgenommen. In diese Analysen und in das neue PCG-Modell sind bereits Vorschläge der Versicherer eingeflossen.

2 Inhalt der Vorlage

Vier von fünf Bestimmungen der geltenden VORA-EDI sind von Anpassungen betroffen und eine Bestimmung wird neu geschaffen, weshalb eine Totalrevision notwendig ist. Im vorliegenden Verfahren schlägt das EDI vor, wie im Risikoausgleich ab dem Jahr 2028 die Teuerung zu berechnen ist, wenn sich infolge der einheitlichen Finanzierung der prämienfinanzierte Teil der Kosten der OKP im Vergleich zum Vorjahr stark verändert (Art. 4 des Entwurfs). Zudem bestimmt das EDI aufgrund von Daten der Versicherer den Anteil der Leistungen, der von den im Ausland wohnhaften Versicherten in der Schweiz bezogen wird (Art. 5 des Entwurfs).

In Bezug auf die PCG-Liste wird vorgeschlagen, ab Ausgleichsjahr 2028 folgende sechs PCG zu entfernen: «Glaukom (GLA)», «Hohes Cholesterin (HCH)», «Psoriasis