Rapport explicatif

Rapport explicatif

1 Contexte

Le 14 juin 2024, les Chambres fédérales ont approuvé la modification de la LAMal (échange de données, compensation des risques), qui permet de prendre en compte dans la compensation des risques les assurés résidant à l’étranger et d’exclure les assurés dont l’obligation de s’assurer est suspendue. Le 24 novembre 2024, le peuple a accepté une autre modification de la LAMal (financement uniforme des prestations). Ces deux modifications nécessitent une adaptation du calcul de la compensation des risques, qui doit se matérialiser principalement dans l’OCoR et, grâce à une délégation de compétences prévue par l’actuelle révision de l’OCoR, en partie dans l’OCoR-DFI.

La compensation des risques a intégré les PCG pour la première fois lors de l’année de compensation 2020. En 2024, l’OFSP a chargé un groupe de travail externe, composé de deux instituts de la Haute école des sciences appliquées de Zurich et de collaborateurs de l’Université de Lucerne, d’analyser pour la première fois les conséquences des PCG sur la compensation des risques. L’analyse d’efficacité a permis d’identifier certains aspects nécessitant un ajustement. Le rapport et la prise de position de l’OFSP sont disponibles sur la page Internet Rapports d’évaluation sur l’assurance maladie et accidents (Études terminées > 2023-2024 Analyse d’efficacité de la compensation des risques avec les groupes de coûts pharmaceutiques [PCG]). En 2025, sur mandat de l’OFSP, l’institut Polynomics s’est servi des résultats de l’analyse d’efficacité et des modèles PCG actuellement appliqués aux Pays-Bas pour évaluer les adaptations du modèle PCG susceptibles d’améliorer la compensation des risques. Il a examiné le besoin d’ajustement des PCG existants et a élaboré de nouveaux PCG. L’étude de Polynomics (en allemand, résumé en français) est disponible sur la page Rapports de recherche assurance-maladie et accidents (2025 > Schlussbericht « Überprüfung PCG-Modell im Risikoausgleich »). L’OFSP a développé sur cette base un nouveau modèle PCG qui correspond en substance au modèle de base du rapport de Polynomics, ce qui a permis d’améliorer l’ensemble des valeurs qualitatives et de réduire la sous-compensation et la surcompensation totales. L’OFSP a également réalisé ses propres analyses et procédé à des modifications ciblées du modèle PCG proposé en y incluant d’ores et déjà les suggestions des assureurs.

2 Contenu du projet

Quatre des cinq dispositions de l’OCoR-DFI en vigueur étant modifiées et une nouvelle disposition étant créée, une révision totale s’impose. Avec le présent projet, le DFI propose une manière de calculer le renchérissement dans la compensation des risques à compter de 2028, lorsque le financement uniforme entraînera une forte modification, par rapport à l’année précédente, de la part des coûts de l’AOS financée par les primes (nouvel art. 4). Le DFI utilise en outre les données livrées par les assureurs pour déterminer la part des prestations dont l’effectif des assurés résidant à l’étranger a bénéficié en Suisse (nouvel art. 5).