Rapport explicatif

3 Commentaire des dispositions

Art. 1 Liste des PCG

Cette disposition est reprise telle quelle de l’actuelle OCoR-DFI.

Art. 2 Hiérarchisation des PCG

Les PCG et leur structure hiérarchique n’avaient pas changé depuis leur introduction en 2020. L’adaptation proposée des premiers entraîne une modification de la seconde. La hiérarchisation des PCG permet de régler le problème découlant du fait qu’il est impossible de délimiter clairement toutes les maladies les unes des autres et d’éviter qu’une même affection sous-jacente se retrouve dans des groupes différents. Lorsqu’un assuré remplit les conditions pour être associé à deux PCG qui décrivent le même problème de santé ou deux problèmes de santé apparentés, il est catégorisé uniquement dans le PCG correspondant au problème le plus grave. Par exemple, s’il se voit remettre des médicaments contre le rhumatisme et des médicaments contre une maladie auto-immune, il est intégré uniquement au PCG « maladies auto-immunes (AIK) ». Dans ce cas, l’assureur perçoit uniquement le supplément pour le PCG situé le plus haut dans la hiérarchie, même si l’assuré remplit aussi les conditions pour être associé à un PCG inférieur. L’analyse examinait également si les assurés qui étaient attribués en même temps dans deux PCG (ou plus) devaient ne l’être que dans un seul afin d’éviter une surcompensation les concernant. Il en résulte les adaptations suivantes :

AIK COP ZFZ SMN PSD ZNS

RHE AST ZFI SMC PSY SMC

KRB BSR PSY SMN ABH

KRE

DEP

KHO

Figure 1 : Nouvelle structure hiérarchique des PCG

Let. a : le PCG « psoriasis (PSO) » est supprimé. Le PCG « maladie de Crohn / colite ulcéreuse (MCR) » est conservé comme PCG autonome. Pour le reste, la hiérarchie prévue à l’actuel art. 3, let. a, reste inchangée : le PCG « maladies auto-immunes (AIK) » prime le PCG « rhumatisme (RHE) ».

Let. b : le PCG « trouble bipolaire ordinaire (BSR) », le PCG « psychose (PSY) », le PCG « douleur neuropathique (SMN) » et le PCG « addiction sans nicotine (ABH) »