Erläuternder Bericht

stabe b KVG oder den IV-Ausgleichsfonds gemäss Artikel 79 IVG überweist. Es handelt sich um Situationen, in denen nur Pharmaunternehmen über die für die Rückerstattung erforderlichen Daten verfügen, beispielsweise im Falle einer Obergrenze betreffend Menge für die gesamte schweizerische Bevölkerung. Die Aufteilung der Rückerstattungen zwischen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Invalidenversicherung erfolgt gemäss deren relativem Umsatz am Gesamtumsatz des Arzneimittels (vgl. Ziff. 3.3 «Artikel 65b^quinquies» Absatz 4 KVV hiervor). Im Falle einer Rückerstattung an die Invalidenversicherung wird der Betrag stets an den IV-Ausgleichsfonds überwiesen; im Falle von Absatz 1 erfolgt die Rückerstattung auf Aufforderung der Invalidenversicherung, und im Falle von Absatz 2 wird die Rückerstattung direkt vom Pharmaunternehmen geleistet.

Absatz 3 sieht vor, dass der Leistungserbringer dem Versicherer alle Informationen übermitteln muss, die dieser benötigt, um die Rückerstattung von der Zulassungsinhaberin zu verlangen, darunter insbesondere den Indikationscode (INDCD). Diese Bestimmung begegnet einer festgestellten Herausforderung, wonach die Versicherer darauf verzichteten, die Rückerstattung von der Zulassungsinhaberin zurückzufordern. Grund dafür waren häufig unvollständige Angaben der Leistungserbringer, die es dem Versicherer unmöglich machten, die für die Rückforderung erforderlichen Informationen weiterzuleiten. Es ist auch zu präzisieren, dass der Versicherer die Vergütung des Medikaments verweigern kann, wenn die Angaben des Leistungserbringers nicht ausreichen, da die Kontrolle der Erfüllung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer damit nicht stattfinden kann.

Absatz 4 regelt, dass das BAG die für die Festsetzung und Kontrolle der Rückerstattungen erforderlichen Informationen und Daten erhalten können muss.

Absatz 5 adressiert die Herausforderung in der bisherigen Praxis, dass Rückerstattungen von den Versicherern gelegentlich nicht bei den Zulassungsinhaberinnen zurückgefordert werden, was beträchtliche Mehrkosten für die OKP verursacht. Um dieser Herausforderung zu begegnen, wird folgendes umgesetzt:

• Für das Kalenderjahr X muss die Zulassungsinhaberin eine Abrechnung der Anzahl verkaufter Packungen erstellen, die einer Rückerstattungspflicht unterliegen.

• Die Versicherer haben bis zum Ende des Jahres X + 5 Jahre, die Rückerstattung von den Zulassungsinhabern zu verlangen.

• Im ersten Monat des Jahres X + 6 Jahre muss die Zulassungsinhaberin die an die Versicherer geleisteten Rückerstattungen mit dem Gesamtbetrag vergleichen, den sie aufgrund der Verkäufe im Jahr X hätte zahlen müssen; eine allfällige Differenz ist an die Gemeinsame Einrichtung KVG zu überweisen.

3.9 Artikel 37g KLV

Die Gemeinsame Einrichtung KVG muss die in den Fonds für die Rückerstattung eingezahlten Gelder, abzüglich der Verwaltungskosten dieses Fonds, an die verschiedenen Kostenträger, d. h. die Versicherer und Kantone, auszahlen.

Die Aufteilung erfolgt entsprechend den Kosten, die jedem Kanton und jedem Versicherer für jedes Arzneimittels entstanden sind. Damit ist gewährleistet, dass die Rückerstattungen fair und transparent auf die Leistungsträger verteilt werden, die die Kosten der betreffenden Arzneimittel getragen haben. Die Kantone werden im Hinblick auf ihre künftige Beteiligung an der Finanzierung ambulanter Leistungen erwähnt.

Absatz 3 legt die Zusammensetzung der Verwaltungskosten des Fonds für die Rückerstattungen fest. Es sieht auch vor, dass die gemeinsame Einrichtung nach KVG dem BAG jährlich einen Bericht über die Höhe der Verwaltungskosten dieses Fonds vorlegen muss. Bei Bedarf und auf der Grundlage dieser Berichte kann das EDI klarere Richtlinien auf Verordnungsstufe erlassen. Für diese Kosten ist eine obere Grenze von 300 000 Franken pro Jahr vorgesehen.