Rapport explicatif

définie par la Confédération trace pour le système suisse de santé⁷ un cadre de référence pour l’approfondissement des questions de qualité, sur ces thèmes également.

1.3 Situation actuelle en matière de garantie de la qualité dans la LAMal

1.3.1 Bases légales

Aux termes de l’art. 58, al. 1 et 2, LAMal, le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles scientifiques et systématiques pour garantir la qualité ou l’adéquation des prestations et en confier l’exécution aux associations professionnelles ou à d’autres institutions.

Conformément à l’art. 58, al. 3, LAMal, le Conseil fédéral a pour tâche de déterminer les mesures servant à garantir ou à rétablir la qualité ou l’adéquation des prestations. Cette tâche est en outre liée à l’art. 32 LAMal, qui prévoit que les prestations remboursées par l’assurance-maladie doivent être efficaces, appropriées et économiques (EAE). Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de désigner les prestations (art. 33, al. 5, LAMal) et de déterminer les mesures prévues à l’art. 58, al. 3, LAMal (art. 77, al. 4, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie [OAMal]⁸). Certaines conditions peuvent être fixées pour que les critères EAE déterminant l’obligation de prise en charge soient atteints. Sont notamment citées comme mesures spécifiques l’accord du médecin-conseil avant l’exécution de certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques, et la désignation des fournisseurs de prestations autorisés. Mais le Conseil fédéral peut encore prévoir d’autres mesures appropriées pour garantir la qualité.

Se fondant sur l’art. 58 LAMal, le Conseil fédéral a chargé à l’art. 77, al. 1 à 3, OAMal les fournisseurs de prestations et les assureurs d’élaborer des conceptions et des programmes en matière d’exigences touchant la qualité des prestations et la promotion de la qualité, et d'en fixer les modalités d’exécution, et ce, compte tenu notamment des art. 56 et 59 LAMal, selon lequel les instruments de mise en œuvre sont du ressort des assureurs. Les parties à la convention sont tenues d’informer l’OFSP des clauses contractuelles en vigueur et, s’il l’exige, de lui soumettre un rapport sur l’application des règles de garantie de la qualité. Dans les domaines où les parties à la convention n’ont pas conclu d’accord conforme, l’art. 77, al. 3, OA-Mal prévoit que le Conseil fédéral a la compétence subsidiaire d’édicter les dispositions nécessaires.

L’art. 22a LAMal, en vigueur depuis le 1^erjanvier 2009, soumet les fournisseurs de prestations à l’obligation de communiquer aux autorités fédérales compétentes des indicateurs de qualité médicaux. Il incombe à la Confédération de publier les informations relatives à la qualité.

1.3.2 Activités déjà menées par la Confédération

En désignant les prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans l’ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de

7 http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00300/00304/index.html?lang=fr

8 RS 832.102