Rapport explicatif

les assurés d’apprendre à composer avec leurs limitations pour répondre aux exigences de leur environnement (école, apprentissage, emploi, travaux habituels).

Deuxièmement, il faut que le médecin traitant ait décrit l’évolution de la maladie et posé un pronostic favorable⁸⁷. Un pronostic est considéré comme favorable lorsque l’état de santé ne se détériore pas au point d’empêcher l’assuré de répondre aux exigences de son environnement (école, apprentissage, emploi, travaux habituels)⁸⁸.

Art. 13 Mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales

Titre: Le titre «Droit en cas d’infirmité congénitale» est remplacé par «Mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales», afin de préciser que cet article porte uniquement sur le traitement médical et non sur les mesures médicales de réadaptation (art. 12).

Al. 1: Etant donné que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, de par leur inscription à l’art. 14, al. 1^bis, LAI, seront explicitement applicables aux mesures médicales de l’AI, il n’est plus besoin de spécifier à l’al. 1 que les mesures doivent être «nécessaires».

Al. 2: Cet alinéa précise que les infirmités congénitales au sens de l’art. 3, al. 2, LPGA pour lesquelles l’AI octroie des mesures médicales comprennent les malformations congénitales, les maladies génétiques ainsi que les affections d’origine prénatale ou périnatale diagnostiquées par un médecin spécialiste.

Les mesures diagnostiques sont prises en charge si elles ont été nécessaires au diagnostic de l’infirmité congénitale. Elles ne constituent pas des mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI mais des mesures d’instruction au sens de l’art. 78, al. 3, RAI.

L’al. 2 en vigueur donne seulement au Conseil fédéral la compétence d’établir une liste des infirmités congénitales pour lesquelles ces mesures sont accordées, ce qu’il a fait dans l’annexe de l’OIC. Dans un souci de transparence et de sécurité du droit, il est toutefois nécessaire de déterminer aussi dans quels cas l’AI prend en charge le coût des mesures médicales. Les critères d’inscription d’une infirmité congénitale dans l’annexe de l’OIC doivent être fixés dans la loi (ch. 1.2.1.1). Ces cinq critères sont cumulatifs:

- Let. a: le diagnostic doit être posé par un médecin disposant d’un titre de spécialiste de la discipline médicale concernée;

- Let. b: une infirmité congénitale qui engendre une atteinte à la santé et qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle est considérée comme présentant un caractère invalidant;

- Let. c: une infirmité congénitale dont l’évolution ne sera pas ou guère favorable et qui nécessite une pression thérapeutique continue afin de la contrôler présente une certaine sévérité;

- Let. d: une prise en charge de longue durée ou complexe implique plusieurs spécialistes et plusieurs traitements (ou des traitements en plusieurs étapes) ou s’inscrit dans la durée;