Rapport explicatif

- Let. e: l’affection peut être traitée si les mesures médicales prévues à l’art. 14 sont susceptibles d’influencer le cours de la maladie.

Art. 14 Etendue des mesures et conditions de prise en charge

Al. 1: Cet alinéa concrétise l’harmonisation entre l‘AI et l’AOS (cf. ch. 1.2.1.2). L’énumération des prestations, exhaustive, s’inspire de celle des art. 25 et 25a LAMal. Les différences par rapport au catalogue de prestations de la LAMal pour ce qui est des diagnostics ainsi que des prestations dans les EMS, les cures balnéaires, etc. sont délibérées, car dans ces domaines l’AI ne prend pas les coûts en charge, ou pas dans les mêmes proportions que l’AOS. Cela se justifie par le fait que ces prestations se réfèrent à des situations étrangères à la notion d’invalidité. Les autres dispositions (art. 26 à 31 LAMal) ne sont pas reprises explicitement, car elles ne concernent pas des prestations de l’AI (par ex. maternité). La notion de frais de transport médicalement nécessaires est reprise telle quelle dans la LAI.

Al. 1^bis: Cet alinéa inscrit explicitement dans la LAI les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité ancrés dans la LAMal. Les mesures médicales de l’AI doivent donc satisfaire aux conditions de prise en charge par l’AOS. Le but est d’éviter de couvrir des mesures médicales inefficaces ou onéreuses. Conformément à l’art. 14^ter, le Conseil fédéral peut préciser les conditions d’octroi et l’étendue du catalogue des prestations dont le coût est pris en charge par l’AI.

Pour les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans atteints d’une infirmité congénitale, l’AI remplit la fonction d’une caisse-maladie: il est donc logique que les deux assurances appliquent les mêmes critères pour la prise en charge des coûts des prestations. Les assurés peuvent ainsi continuer à bénéficier des mêmes prestations lorsqu’ils passent de l’AI à l’AOS. On rappellera toutefois à cet égard qu’à la différence de l’AI, l’AOS prévoit une participation de l’assuré aux coûts.

Al. 1^ter: A la différence de l’AOS, l’AI ne prend pas en charge les prestations de logopédie, la RPT ayant fait passer toutes les mesures pédagogiques et de formation scolaire spéciale sous la responsabilité exclusive des cantons.

Al. 2: La 1^rephrase de l’al. 2 est supprimée, cette règle étant déplacée à l’al. 1, let. e.

Al. 3: Cette adaptation est d’ordre purement rédactionnel. L’expression «à domicile ou dans un établissement», obsolète, est remplacée par «sous forme ambulatoire ou stationnaire».

Art. 14^ter(nouveau) Détermination des prestations

Al. 1: Cette disposition délègue au Conseil fédéral la compétence de régler les conditions de prise en charge des examens, des traitements, des moyens ou appareils, etc. dans le cadre des mesures médicales au sens des art. 12 et 13. Ces prestations devront répondre aux conditions d’économicité, conformément à l’art. 14, al. 1^bis. Cet alinéa donne également au Conseil fédéral la compétence d’établir une liste des prestations dont le coût n’est pas pris en charge par l’AI ou l’est seulement à certaines conditions. Le Conseil fédéral pourra ainsi édicter une ordonnance similaire à l’OPAS, applicable dans le domaine de l’assurance-maladie, ce qui permettra d’harmoniser les deux systèmes. Il pourra par ailleurs définir d’autres exceptions par voie d’ordonnance.

Al. 2: Cet alinéa confère explicitement au Conseil fédéral la compétence de régler la prise en charge de certaines prestations octroyées en application des art. 12 et 13. Il détermine notamment: