Projet

Annexe 4, ch. 4, 5 et 6

(…)

4 Mesures

Oui Non

Le permis d’élève conducteur, le permis de

conduire ou l’autorisation de transporter des

personnes à titre professionnel vous ont-ils déjà

été refusés ou retirés ou la conduite d’un véhicule

vous a-t-elle déjà été interdite ?

5 Maladies, handicaps et consommation de substances

5.1 Souffrez-vous de l’une des maladies ci-après ou suivez-vous un traitement

médical pour cette raison :

Non Oui

(remarques)

– diabète (Diabetes mellitus) ou autre maladie du

métabolisme ? .........................

– maladie cardiovasculaire (troubles graves de la

tension artérielle, crise cardiaque, thrombose, ......................... embolie, troubles du rythme cardiaque, etc.) ?

– maladie oculaire ?

.........................

– maladies des organes respiratoires (à l’exception

des maladies liées à un refroidissement) ? .........................

– maladie des organes abdominaux ?

.........................

– maladie du système nerveux (sclérose multiple,

Parkinson, maladies avec apparition de ......................... paralysies) ?

– maladie rénale ?

.........................

– somnolence diurne accrue ?

.........................

– douleurs chroniques ?

.........................