Rapport explicatif

figurent expressément dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)8 ou dans une des listes établies par le DFI (liste des analyses avec tarif, liste des médicaments avec tarif, liste des moyens et appareils et liste des spécialités). Les prestations qui n’y sont pas explicitement mentionnées ne sont pas prises en charge par l’assurance.

Prévention médicale: dans un cadre bien délimité, les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que ceux des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés sont pris en charge (art. 26 LAMal). Dans la LAMal, la notion de « prévention » est utilisée au sens strict du terme et concerne les mesures individuelles effectuées ou prescrites par un médecin sans présence de symptômes de maladie concrets, mais en raison de présomption de menace individuelle élevée9. Les mesures de ce type dont les coûts sont supportés par l’assurance sont énumérées de manière exhaustive à l’art. 12 OPAS. Y figurent, parmi bien d’autres, la mammographie et la vaccination contre l’hépatite B chez les nourrissons.

L’art. 26 LAMal ne prescrit pas que le Conseil fédéral ou le DFI doivent inscrire sur la liste la totalité des mesures préventives, si bien qu'il existe une grande marge de manœuvre à l'échelon réglementaire. Le fait que l’art. 12 OPAS ne contient qu'un nombre limité de mesures de prévention médicale correspond donc bien au système voulu par le législateur.

Remboursement des frais et participation : les assurés se voient rembourser par les assureurs les frais inhérents aux traitements ou aux mesures préventives (principe du tiers garant), mais sont tenus d’y contribuer (art. 64 LAMal). Leur participation comprend la franchise et la quote-part.

Points de recoupement entre la LAMal et la LEp: les deux lois ne poursuivant pas les mêmes objectifs, il en résulte des lacunes au niveau du financement pour la prise en charge des coûts afférents aux mesures de prévention et de lutte contre les maladies transmissibles. Certaines prestations portant sur les mesures individuelles dans ces deux domaines ne peuvent pas ou pas entièrement être réglées par l’intermédiaire de l’assurance obligatoire des soins. C’est notamment le cas lorsqu’elles ne servent pas à diagnostiquer ou à traiter une maladie au sens de la LAMal ou lorsque les personnes concernées doivent participer aux coûts. L’exemple des enfants et des adolescents illustre bien ce phénomène : il est possible d’opter pour eux pour une franchise à option. Si les parents choisissent une franchise élevée, les coûts des vaccinations risquent de ne plus être pris en charge par l'assurance-maladie ou du moins plus intégralement. Il peut alors arriver qu’ils décident de ne pas faire vacciner leurs enfants. Les répercussions négatives découlant d'une telle décision touchent non seulement les individus concernés, mais aussi la santé publique, car elles entraînent une baisse du taux de couverture vaccinale de la population et, partant, une hausse du risque de maladie pour les personnes qui ne sont pas ou ne peuvent pas être vaccinées. Par ailleurs, des personnes présumées infectées, par exemple, peuvent renoncer à une analyse et à un éventuel traitement de maladie transmissible en raison de la participation aux coûts qui leur incombe. En outre, certaines mesures de prévention pouvant, du point de vue de la santé publique, s’avérer indiquées pour éviter l’apparition d’une maladie transmissible ne figurent pas dans le catalogue des prestations de l’OPAS, car les trois critères de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique ne sont pas remplis, et elles ne sont donc pas couvertes par l’assurance obligatoire des soins.

Ces lacunes au niveau du financement peuvent être comblées de diverses manières, dont voici les principales en résumé :