Rapport explicatif

sont tenus de transmettre au débiteur des honoraires (la personne assurée ou l’assureur) toutes les indications nécessaires permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l’art. 56, al. 4, LAMal autorise l’assuré ou l’assureur à en exiger la restitution. Dans le système du tiers garant, l’assuré peut se faire représenter par son assureur, aux frais de celui-ci, pour faire valoir ce droit à restitution (art. 56, al. 2, en liaison avec l’art. 89, al. 3, LAMal). Si des fournisseurs de prestations n’honorent pas leurs engagements de manière réitérée, un assureur peut, en ultime recours, s’adresser au Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 LAMal pour demander leur exclusion de la pratique à la charge de l’assurance-maladie (art. 59 LAMal).

Avec l’entrée en vigueur de la LPTh, la non-répercussion des avantages obtenus est devenue une infraction pénale (art. 92, let. d, LAMal). En outre, depuis le 1^er janvier 2005, l’art. 59 LAMal a été renforcé, l’avertissement et l’amende venant compléter l’exclusion comme possibilités d’action.

Pourtant, on constate dans la pratique que cet arsenal réglementaire ne produit pas l’effet escompté, cela vraisemblablement pour des raisons diverses. Manifestement, l’obtention d’informations vérifiées sur les conditions de vente des fournisseurs de prestations constitue un obstacle trop grand pour les assureurs. Cela tient probablement en partie aux fait qu’elles ne disposent pas des compétences nécessaires pour obtenir ces informations et les moyens de preuve. De plus, les avantages sont souvent accordés sous une forme collective. Lors de l’achat de médicaments, en particulier, des avantages sont accordés aux fournisseurs de prestations qui ne peuvent pas être individualisés et répercutés tels quels sur le débiteur de la rémunération (assuré ou assureur). Il s’agit, par exemple, de médicaments gratuits (bonus marchandise), de participations financières des fournisseurs de prestations au chiffre d’affaires annuel atteint en relation avec le volume de commande (bonus annuel) ou du financement d’autres attentions offertes au fournisseur de prestations (p. ex., participation à un cours de formation continue ou à un congrès). La répercussion d’avantages n’est donc pas toujours possible ou seulement au prix de dépenses considérables (p. ex., individualisation ultérieure du bonus annuel). C’est pourquoi le Conseil fédéral, dans son message du 14 septembre 2004 relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Managed Care)150 a proposé que les avantages accordés profitent au moins à la communauté des assurés toute entière et soient transmis à l’institution commune selon l’art. 18 LAMal, servant ainsi à la couverture des coûts résultant de la pratique de l’assurance-maladie. La gestion de cet argent est confiée à l’institution commune. Le Conseil fédéral en règle l’utilisation. Introduite dès 2000 sur une base volontaire, cette réglementation a donné lieu à la création d'un fonds et à l'ouverture d'un compte. A ce jour, ce compte a reçu deux paiements seulement (de la part du même fournisseur de prestations).

Il existe donc un véritable déficit d’exécution car les assureurs n’agissent pratiquement jamais contre les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les dispositions de l’art. 56, al. 3, LAMal. Il convient donc de proposer que, pour ce qui concerne la répercussion d’avantages directs ou indirects obtenus en relation avec la fourniture de produits thérapeutiques (pour reprendre la teneur de l’art. 56, al. 3, LAMal, « des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou