Rapport explicatif

Coordination avec l’assurance-maladie

En vertu de la législation en vigueur, l’assurance-maladie (AMal) prend à sa charge les soins à domicile. Le nouveau régime de financement des soins (FF 2008 4751, qui entrera probablement en vigueur le 1^erjanvier 2010) prévoit que l’AMal versera une contribution pour couvrir les soins de base (art. 7, al. 2,

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let c, OPAS ). La création d’une contribution d’assistance nécessite donc une coordination entre l’AI et l’AMal. Les soins de base servent entre autres à assurer le bon déroulement des actes ordinaires de la vie. On entend par là des actes et des services que la personne assurée assumerait elle-même si elle en avait la force nécessaire, la volonté ou la capacité. Ces prestations recoupent en partie l’aide couverte par la contribution d’assistance. Or, conformément à l’art. 65 LPGA, qui définit dans quel ordre les différentes assurances doivent être mises à contribution pour les prestations en nature, la prise en charge des soins de base incomberait prioritairement à l’AI et ensuite à l’AMal. C’est pourquoi il faut préciser que l’AI ne remboursera les soins de base que lorsque l’AMal aura fourni ses prestations. Pour éviter un transfert de coût de l’AMal à l’AI, il faut s’assurer que l’AI n’intervienne qu’après l’AMal en ce qui concerne les prestations de soins visées à l’art. 25a LAMal en projet.

Actuellement, l’AMal n’est mise à contribution que lorsque les prestations sont fournies par des infirmiers et infirmières, des organisations de soins et d’aide à domicile et des établissements médico-sociaux (art. 7, al. 1, OPAS). Pour que les avantages du modèle d’assistance touchent tous les domaines de la vie quotidienne, il convient de prévoir dans l’AMal qu’au moment où la contribution d’assistance sera mise en place ses allocataires perçoivent également la contribution de l’AMal pour les soins de base (et non pour les examens et traitements) y compris lorsque ceux-ci seront dispensés par des assistants reconnus. Sont considérées comme telles les personnes physiques directement engagées autres que les enfants, parents, grands-parents, conjoints ou partenaires de la personne assurée. Le montant de la contribution de soins de l’AMal devrait correspondre à celui de la contribution d’assistance de l’AI (tarif prévu : 30 francs l’heure) et serait ainsi nettement inférieur aux 54 francs que peuvent facturer les organisations d’aide et de soins à domicile (cf. proposition de modification de l’art. 7a, al. 1, let. c OPAS faite lors de l’audition du 18 décembre 2008). L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) est à adapter en ce sens. La contribution de soins étant régie par la LAMal, les principes d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, la nécessité d’une ordonnance médicale ou d’un mandat médical ainsi que le principe du remboursement demeurent. La mesure proposée dans le présent projet doit toutefois être conçue de telle sorte qu’elle n’engendre aucun surcoût pour l’AMal (pour garantir la neutralité des coûts d’exécution, il faut partir d’une demi-heure de soins par jour). De même, l’évaluation du besoin d’aide pour accomplir les actes ordinaires de la vie, effectuée par les offices AI dans le cadre de la contribution d’assistance, doit être organisée de manière qu’elle serve également de base au calcul de la contribution de l’AMal pour les soins de base. Ces adaptations permettent d’améliorer la situation de l’assuré dans le domaine des soins de base, car l’aide fournie correspond mieux en temps et en prestations à ses besoins individuels, et elle peut être coordonnée avec les autres prestations.

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RS 832.112.31