Rapport sur les résultats

Observations, critiques, propositions, demandes Auteur

fait des franchise à option, plusieurs maladies chroniques (dont l'asthme et les affections

cardiaques), pour lesquelles les prestations de soins atteignent par ailleurs des coûts

importants, n'entrent pas dans Ia catégorie de risques élevés de maladie. Cette exclu-

sion est à déplorer.

La très grande transparence de Ia Iimite retenue pourrait aussi induire des stratégies

évidentes de dépassement de Ia part des assureurs, afin de basculer dans une catégo-

rie de risque plus favorable. Pour cette raison, nous demandons que Ia possibilité de

manipulation de cet indicateur via des pressions des assureurs puisse être évaluée par

I'OFSP.

Die Nichtberücksichtigung von Arzneimitteln, die über Pauschalen verrechnet werden, ist Ärztegesellals übergangsrechtliche Lösung unproblematisch, zumal Patientinnen und Patienten mit schaft des einem Vorjahresaufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim in einer anderen Risikogrup- Kantons Bern pe erfasst werden.

Der unseres Erachtens viel zu hohe Schwellenwert von CHF 5‘000.-- wurde aufgrund FMH einer Befragung bei den Krankenversicherern festgelegt. Zu begrüssen wäre hier der

Einbezug der übrigen Stakeholder. Auch hier fehlt unseres Erachtens die Evidenz für

den Schwellenwert von CHF 5‘000.--.

Ob die Schwelle von 5‘000 CHF auch in 4 oder 5 Jahren noch der beste Wert ist, um Helsana eine möglichst hohe Wirkung im RA zu erzielen, ist offen. Um sich dem unnötigen Vor-

wurf, die Versicherer hätten mit einer fixem Schwelle Anreize zum „Mogeln“ (analog

Spitalaufenthalt 3 bzw. 4 Tage) zu entziehen, lässt man die Schwelle am besten noch

offen und legt sie später datenbasiert fest. Es kann ausserdem sein, dass sich die Er-

kenntnis durchsetzt, dass mit mehreren Schwellen eine weitaus grössere Wirkung erzielt

werden könnte. Hier soll man sich nichts verbauen. Änderungsvorschlag:

1 Für die Festlegung der Arzneimittelkosten im Vorjahr berücksichtigt werden die Brutto-

leistungen (Nettoleistungen plus Kostenbeteiligungen) im Vorjahr für Arzneimittel, deren

Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden und

über den vom BAG fixierten Schwellenwerten liegen, sofern diese Arzneimittel nicht

bereits in einer Pauschale enthalten sind.

Weitere Vorschläge, Absatz 1 zu ergänzen:

- Die Arzneimittelkosten werden vom Versicherer in Gruppen von 500 Franken-Schritten

erhoben.

- DRG-Sonderentgelte für Medikamente gelten als Arzneimittelkosten.

Die vorgesehene Schwelle (Kosten von über 5'000.- pro Jahr) halten wir für eher hoch, Integration aber vertretbar. Handicap pharmaSuisse kann nicht beurteilen, ob diese Grenze von CHF 5‘000.- vernünftig ist, um pharmaSuisse die Risikoselektion weniger attraktiv zu machen. Wir gehen davon aus, dass das EDI

bzw. das BAG eine Wirkungsanalyse in Auftrag geben wird, um zu sehen, ob sich diese

Massnahme tatsächlich gegen die Risikoselektion auswirkt.

Da nur jährliche Medikamentenkosten zu Lasten der OKP berücksichtigt werden sollten,

die CHF 5‘000.- überschreiten, wird wahrscheinlich die Wirkung des Systems des Tiers

Garants auf der Datenqualität kaum zu Problemen führen, da die maximale Jahresfran-

chise bei CHF 2‘500.- liegt.

Bei Pauschalen, die neben Medikamenten noch andere Leistungen beinhalten, sind wir

einverstanden. Wenn aber nur Medikamente enthalten sind, z.B. bei besonderen Versi-

cherungsmodellen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers im ambulanten

Bereich, so sind diese zu berücksichtigen andernfalls gibt es eine Wettbewerbsverzer-

rung zwischen Pauschaltarifen und Einzelleistungstarifen.

Le PS juge important que la valeur-seuil de 5'000 francs suisses soit abaissée afin PS/SP d’englober davantage de personnes et ainsi d’augmenter l’effet de l’affinage de la com-

pensation des risques.

Grundsätzlich ist die Grenze von CHF 5000.- eine praktikable Schranke. Das Fixieren santésuisse dieser Schranke für die gesamte Übergangsfrist sorgt insgesamt für Stabilität in der Be-