Rapport explicatif

Art. 17 Fixation des suppléments pour PCG et pour coût des médicaments

Al. 1

L’al. 1 décrit la manière dont sont fixés les suppléments pour PCG et pour coût des médicaments au sens de l’art. 16. Ils le sont au moyen d’un calcul de régression selon la méthode des moindres carrés : de cette manière, la somme des coûts résiduels quadratiques de chaque assuré est réduite au minimum. Les coûts résiduels d’un assuré correspondent à la différence entre les prestations nettes pour cet assuré et la moyenne de groupe au sens de l’art. 14 du groupe de risque auquel il appartient, compte tenu des écarts par rapport à la moyenne de groupe qui sont prévisibles sur la base des données relatives aux médicaments remis et au coût de ceux-ci. Le calcul des suppléments a lieu durant l’année de compensation, sur la base des prestations nettes de l’année précédente et des indicateurs PCG et « coût des médicaments » de l’avant-dernière année précédant l’année de compensation.

Al. 2

L’al. 2 précise les indications qui sont déterminantes pour la fixation des suppléments. Il s’agit :

 des médicaments remis durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation, pour la répartition des assurés en PCG et pour l’établissement du risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur « coût des médicaments » ;

 des effectifs d’assurés ;

 des prestations nettes durant l’année civile précédant l’année de compensation.

Al. 3

L’al. 3 précise que les suppléments pour PCG et pour coût des médicaments ne sont pris en compte dans le calcul que si leurs valeurs sont positives. Si le calcul aboutit à une valeur négative, le supplément est égal à 0. Cela évite que les montants payés par la compensation des risques pour les assurés qui présentent les indicateurs PCG ou « coût des médicaments » soient inférieurs à ceux payés pour les assurés du même groupe de risque qui ne présentent pas ces indicateurs.

Art. 18 Financement des suppléments pour PCG et pour coût des médicaments

L’art. 18 règle le financement des suppléments au sens de l’art. 17. Ce financement est calculé séparément pour chaque groupe de risque. L’on se base pour cela sur le nombre d’assurés du groupe de risque qui donnent droit à un supplément et sur le montant des suppléments correspondants.

Art. 19 Taux de redevance de risque et des contributions de compensation par groupe de risque

Al. 1

L’al. 1 définit le calcul de la moyenne de groupe modifiée. Celle-ci est nécessaire pour calculer le montant des redevances de risque et des contributions de compensation pour les différents groupes de risque. Elle correspond à la moyenne de groupe au sens de l’art. 14, moins le montant moyen servant à financer les suppléments, défini à l’art. 18, pour les différents groupes de risque.

Al. 2

Pour les groupes de risque dont la moyenne de groupe modifiée est inférieure à la moyenne générale, le résultat est un taux de redevance ; autrement dit, l’assureur doit payer à la compensation des risques un montant pour chaque assuré du groupe de risque.

Al. 3

Pour les groupes de risque dont la moyenne de groupe modifiée est supérieure à la moyenne générale, le résultat est un taux de contribution ; autrement dit, l’assureur obtient de la compensation des risques un montant pour chaque assuré du groupe de risque.