Rapport explicatif

1 Contexte

Le 21 mars 2014, l’Assemblée fédérale, se fondant sur deux initiatives parlementaires (11.473 et 12.446), a adopté une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (RS 832.10 ; LAMal) inscrivant la compensation des risques dans la loi sans limitation dans le temps et habilitant le Conseil fédéral à affiner la compensation des risques grâce à d’autres indicateurs de morbidité appropriés. Cette modification entrera en vigueur le 1^er janvier 2017.

Le Conseil fédéral procède à l’affinement de la compensation des risques par étapes.

Par la modification de l’OCoR du 15 octobre 2014 (RO 2014 3481), il a adopté une solution transitoire en y inscrivant l’indicateur « coûts de médicaments au cours de l’année précédente ». Outre l’âge, le sexe et le séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente, la compensation des risques tiendra compte, pour déterminer s’il existe un risque élevé de maladie, des prestations brutes au titre des médicaments au cours de l’année précédente qui dépassent le seuil de 5000 francs. La solution transitoire s’appliquera pour la première fois à la compensation des risques de 2017, mais les assureurs recueillent déjà les données requises depuis le 1^er janvier 2015.

Par la présente révision, comme le Conseil fédéral l’a à maintes reprises annoncé, l’indicateur groupes de coûts pharmaceutiques « PCG », formé à partir de données issues du secteur ambulatoire, qui vient s’ajouter aux critères actuels (âge, sexe et séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente) est inscrit dans l’ordonnance. Cette modification implique aussi une adaptation du calcul de la compensation des risques. Afin que l’indicateur « coûts de médicaments au cours de l’année précédente qui ont un coût supérieur à 5000 francs » puisse être remplacé le plus rapidement possible par l’indicateur « PCG », cette amélioration est déjà prévue dans la présente révision d’ordonnance.

La prochaine étape devrait être, lors d’une révision ultérieure, l’amélioration de l’indicateur « séjour dans un hôpital ou un EMS » de manière à ce qu’il soit aussi tenu compte à l’avenir de certains groupes de cas apparentés par le diagnostic (diagnostic related groups, DRG) ou la prise en compte des différentes durées des séjours.

Un PCG regroupe les médicaments qui contiennent certains principes actifs utilisés pour le traitement d’une pathologie donnée particulièrement coûteuse. Le but de l’inclusion de cet indicateur de morbidité dans la compensation des risques est de repérer, sur la base de leur consommation de médicaments, les assurés ayant un besoin de prestations élevé, afin de décharger de façon plus nuancée les assureurs qui ont dans leurs effectifs des assurés de cette catégorie. Cela permettra de corriger les surcompensations et sous-compensations liées à certains groupes d’assurés et de réduire ainsi l’incitation à pratiquer la sélection des risques. Par rapport à la solution transitoire, le nouvel indicateur ne produit pas d’incitation économique négative ; il vaudra la peine de contrôler les coûts. L’indicateur permet d’identifier les assurés qu’il faut, c’est-à-dire les personnes dont le besoin en médicaments constitue un indice de maladie chronique coûteuse, et il n’est pas susceptible de manipulations. Les PCG sont décrits dans la littérature spécialisée comme un indicateur judicieux pour la compensation des risques, et ils sont aussi utilisés dans d’autres pays qui connaissent un tel dispositif (aux Pays-Bas, par exemple). L’inclusion de l’indicateur PCG correspond aux recommandations d’experts suisses et étrangers ainsi qu’à la stratégie communiquée par le Conseil fédéral.

Etant donné que bien plus de la moitié des articles de l’OCoR en vigueur sont modifiés, une révision totale s’impose, conformément aux directives de technique législative de la Confédération. L’ordonnance en vigueur doit être abrogée et remplacée par la présente ordonnance ; celle-ci s’appliquera pour la première fois à la compensation des risques de 2019, mais les assureurs recueilleront les données requises conformément aux dispositions de la nouvelle ordonnance à partir du 1^er janvier 2017.