Rapport explicatif

2 Grandes lignes de l’ordonnance

L’ordonnance se compose de dix sections. La première comprend six dispositions relatives aux indicateurs de morbidité. La section 2 règle la remise et le contrôle des données. La section 3 contient plusieurs dispositions concernant le calcul de la compensation des risques. La section 4 est consacrée aux paiements dans la compensation des risques. La section 5 comprend deux dispositions relatives aux décomptes de soldes et aux corrections. La section 6 contient une disposition relative aux rapports. La section 7 est formée de trois dispositions concernant le financement et l’exécution. La section 8 regroupe les dispositions relatives à la protection des données, à la procédure et aux mesures de surveillance. La section 9 porte sur l’analyse des effets. Enfin, la section 10 contient les dispositions finales. Certains articles sont repris de l’ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR), adaptés au besoin, et structurés différemment.

Les principales nouveautés sont les suivantes :

- l’indicateur de morbidité supplémentaire « PCG », qui complète à l’art. 1 la liste des indicateurs

de morbidité actuels, et qui est décrit à l’art. 5 :

Il permet de repérer, sur la base de leur consommation de médicaments, les assurés traités en ambulatoire qui génèrent des coûts élevés et de décharger de façon plus nuancée les assureurs qui comptent dans leur effectif des assurés de cette catégorie. Les assureurs relèvent déjà aujourd’hui, pour tous leurs assurés, la remise de médicaments inscrits sur la liste des spécialités (LS) pour des traitements ambulatoires, mais d’une manière différente. A l’avenir, ces médicaments devront être saisis de façon claire au moyen d’un code de produit. Les assurés qui se sont fait remettre, durant l’année précédente, au moins le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard de médicaments attribués à un PCG dans la liste des PCG sont regroupés dans le PCG en question (p. ex. PCG rhumatismes, PCG Parkinson, PCG néphropathies). Les assureurs qui ont dans leurs effectifs des assurés de ces groupes sont déchargés spécialement par des suppléments pour PCG, qui varient d’un PCG à l’autre. Le nombre minimal de doses quotidiennes standard (defined daily dose, DDD) des médicaments de chaque PCG doit être fixé dans une ordonnance départementale que le DFI entend prendre au printemps 2017 (p. ex. au moins 180 DDD de médicaments de ce PCG par année civile). Une enquête représentative auprès des assureurs a révélé que – si la valeur minimale de DDD retenue est 180 – 18 % des assurés sont attribués à au moins un PCG ;

- la liste des PCG prévue à l’art. 4 :

L’ordonnance prescrit que le DFI édicte la « liste des PCG ». Celle-ci indique, pour chaque PCG, les médicaments qui contiennent les principes actifs attribués à ce PCG. Il est prévu que le DFI édicte cette liste en tant qu’annexe de l’ordonnance du département et qu’elle soit publiée sur le site Internet de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Etant donné que chaque médicament nouvellement admis dans la LS devra être examiné sous l’angle de son attribution à un PCG, il est proposé d’intégrer la Commission fédérale des médicaments (CFM) dans ce processus. La CFM dispose des connaissances spécialisées nécessaires pour cette tâche. Lorsqu’un nouveau médicament sera admis dans la LS, elle fera une proposition sur l’opportunité de l’attribuer à un PCG donné et de l’inscrire dans la liste des PCG existante. La CFM aura une fonction consultative ; les décisions seront prises par le DFI ;

- l’indicateur « coût des médicaments » modifié, décrit à l’art. 6 :

Il se peut que des assurés souffrant de maladies peu fréquentes, mais qui génèrent des coûts élevés pour l’AOS, se fassent remettre des médicaments qui ne sont attribués à aucun PCG. Afin d’alléger en plus les assureurs pour les assurés en question et d’agir contre la sélection des risques, il est judicieux de conserver un indicateur « coût des médicaments », modifié, en guise de « bassin collecteur » pour les cas très coûteux. Ne seront pris en compte pour l’attribution de ces assurés à cet indicateur que les coûts des médicaments de la LS qui ne sont attribués à aucun PCG, et le seuil de coûts, fixé par le DFI dans l’ordonnance départementale, ne serait plus