Rapport explicatif

La liste des PCG devra être mise à jour chaque année, car de nouveaux médicaments avec de nouveaux principes actifs sont admis régulièrement dans la LS. Le DFI est responsable de cette mise à jour, de même que de l’adaptation de la liste pour ce qui est de l’inclusion de nouveaux PCG et la suppression de PCG existants. Le DFI mandate périodiquement l’OFSP pour cela, ou commande des études à des experts externes. Ces adaptations permettront de mieux couvrir les groupes sous-compensés et de tenir compte des progrès de la médecine.

Al. 1

L’al. 1 précise d’abord que la liste des PCG est édictée par le DFI (cf. explications ci-dessus). Pour la version initiale, le DFI se fondera sur des études scientifiques spécifiques. Le mandat pour une telle étude a été donné par l’OFSP en 2014. Les résultats de cette première étude devront toutefois être mis à jour encore avant la publication de la liste, car entre-temps divers nouveaux médicaments auront été admis dans la LS. Le DFI prévoit de confier un mandat de mise à jour à des experts externes début 2016. Une audition relative au projet d’ordonnance du DFI et de liste des PCG est prévue pour l’automne/l’hiver 2016 et l’ordonnance du DFI avec la liste des PCG en annexe devrait être édictée au printemps 2017. Les assureurs devront saisir les données relatives à la compensation des risques conformément à la nouvelle ordonnance dès janvier 2017. Le fait qu’un médicament soit attribué à un PCG ou non ne joue aucun rôle à cet égard. Les assureurs recevront des instructions en temps voulu.

L’al. 1 définit ensuite la notion de PCG, définition dont le DFI doit tenir compte pour établir les différents PCG. Un PCG regroupe les médicaments qui contiennent certains principes actifs utilisés pour le traitement d’une pathologie particulièrement coûteuse. Enfin, il précise qu’un principe actif ne peut être attribué qu’à un seul PCG. En d’autres termes, lorsqu’un principe actif est utilisé pour traiter différentes maladies, il faudra choisir un PCG. Ou alors, si le principe actif est de manière générale trop peu spécifique pour être attribué à un PCG plutôt qu’à un autre, il ne l’est à aucun.

Al. 2

L’al. 2 précise les indications que la liste des PCG doit fournir : elle doit indiquer pour chaque PCG les médicaments qui contiennent les principes actifs attribués à ce PCG, avec mention du code GTIN et du nombre de doses quotidiennes standard (defined daily dose, DDD) par forme galénique et par emballage. Le code GTIN présente ces deux avantages : il est inscrit dans la LS par forme galénique et par emballage ; le numéro existe donc au moment de l’admission du produit dans la LS et il sera accessible aux assureurs ; et, contrairement au code pharmaceutique, il ne s’agit pas d’une offre privée. Le nombre de DDD par forme galénique et par emballage se déduit de la DDD qui a été définie pour le principe actif.

Al. 3

Pour les préparations combinées, comme on en trouve dans les produits ophtalmiques, les antidiabétiques oraux ou les anti-hypertoniques, il faudra toujours choisir parmi les principes actifs un principe actif principal, lequel déterminera l’attribution du médicament à un PCG.

Al. 4

Certains assurés remplissent simultanément les conditions d’attribution à plusieurs PCG, car toutes les maladies ne peuvent pas être distinguées clairement l’une de l’autre, le système de classification étant parfois flou. Il n’est donc pas possible d’éviter que la même maladie de base soit prise en compte dans différents groupes. Ce problème peut être réglé par une hiérarchisation des groupes de maladies : si un assuré remplit les conditions d’attribution à deux PCG qui se réfèrent au même problème de santé ou à un problème similaire, il n’est classé que dans le plus lourd des deux. Si par exemple un assuré s’est fait remettre des médicaments aussi bien contre un taux de cholestérol trop élevé que contre une maladie cardiaque, il ne sera enregistré que dans le groupe des maladies cardiaques. Dans ce cas, l’assureur n’obtient que le supplément pour le PCG le plus haut placé dans la hiérarchie, même si l’assuré remplit aussi les critères pour le PCG placé plus bas.

Un autre problème réside dans le fait que deux maladies peuvent influer fortement l’une sur l’autre et que les dépenses de santé des assurés présentant les deux maladies diffèrent considérablement de celles des assurés qui n’en présentent qu’une. Ce problème peut être résolu par la constitution d’un