Rapport explicatif

L’institution commune LAMal examine également si les assurés présentent l’indicateur « coût des médicaments ». L’al. 2 prévoit qu’elle détermine, sur la base des indications fournies par les assureurs pour chaque assuré concernant les médicaments de la LS remis, si le seuil de coûts défini dans l’ordonnance du DFI a été atteint et si, de ce fait, l’assuré présente l’indicateur en question.

Art. 14 Calcul de la moyenne de groupe

Cette disposition définit le calcul de la moyenne de groupe, autrement dit des prestations nettes moyennes dans les différents groupes de risque. Pour cela, les assurés sont répartis en groupes de risque, les effectifs et les prestations nettes de ces groupes sont déterminés, puis les prestations nettes moyennes sont calculées pour chaque groupe de risque. Le calcul est fait durant l’année de compensation, sur la base des mois d’assurance et des prestations nettes de l’année civile précédente et des séjours dans un hôpital ou un EMS durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation.

Art. 15 Calcul des prestations nettes attendues et de la moyenne générale

Al. 1

L’al. 1 désigne, comme première étape pour le calcul de la moyenne générale, le calcul du total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque. Ce calcul est fait durant l’année qui suit l’année de compensation et se fonde sur les moyennes de groupe de l’année précédant l’année de compensation, calculées durant l’année de compensation, et sur les effectifs des différents groupes de risque durant l’année de compensation. Pour la répartition des assurés en groupes de risque, les séjours dans un hôpital ou un EMS durant l’année civile précédant l’année de compensation sont déterminants. Les moyennes de groupe déjà calculées sont donc multipliées par ces nouveaux effectifs.

Al. 2

L’al. 2 définit le calcul de la moyenne générale attendue, par canton, sur la base du total des prestations nettes au sens de l’al. 1. Pour ce faire, le total des prestations nettes attendues dans tous les groupes de risque du canton est divisé par l’effectif total des groupes de risque du canton.

Art. 16 Suppléments pour PCG et pour coût des médicaments

Al. 1

L’al. 1 énonce le principe selon lequel les assureurs obtiennent des suppléments spéciaux pour leurs assurés qui sont attribués à un PCG ou qui présentent l’indicateur « coût des médicaments ». Autrement dit, les contributions de compensation qu’ils obtiennent pour ces assurés sont plus élevées que pour les assurés des mêmes groupes de risque qui ne présentent pas ces deux indicateurs. Les assureurs sont donc indemnisés spécialement pour le risque supplémentaire que représentent les assurés en question.

Si un assuré est attribué à plusieurs PCG et que ces PCG ne sont pas hiérarchisés, l’assureur obtient des suppléments pour tous ces PCG. Cela garantit que l’assureur est indemnisé de façon équitable pour ses assurés présentant des pathologies multiples.

Al. 2

L’al. 2 précise la manière de procéder avec les assurés attribués à plusieurs PCG lorsque ceux-ci sont organisés selon un ordre hiérarchique. Les assureurs ne reçoivent pas de suppléments selon l’alinéa 1 pour des PCG classés hiérarchiquement plus bas. Ils n’ont droit à un supplément au sens de l’al. 1 que pour le PCG placé le plus haut dans la hiérarchie.