Rapport explicatif

Art. 6a Exceptions pour le calcul

¹ Seuls les indicateurs «âge» et «sexe» sont pris en compte pour les personnes qui étaient assurées jusqu’à la fin de l’année auprès d’un autre assureur durant l’année civile déterminante pour le calcul du coût des médicaments et des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social. Ces personnes sont réparties dans les groupes «assurés ne présentant pas de risque élevé de maladie sur la base du séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente» prévus à l’art. 2d, al. 2.

² Outre les indicateurs «âge» et «sexe», le coût des médicaments délivrés entre la date du changement d’assureur et la fin de l’année civile déterminante qui est décompté par le nouvel assureur et les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social effectués durant la même période qui sont décomptés par le nouvel assureur sont pris en compte pour les personnes qui ont changé d’assureur durant l’année civile déterminante pour le calcul du coût des médicaments et des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social. Les assurés sont répartis dans les différents groupes de risque prévus à l’art. 2d. Le coût des médicaments et les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social qui ont été décomptés par l’assureur précédent ne sont pas communiqués au nouvel assureur.

Art. 6b Comptes de régularisation pour la compensation des risques

Les assureurs sont tenus de prévoir chaque année les postes de régularisation nécessaires pour les redevances de risque à venir et les contributions de compensation à venir. A cette fin, ils prennent en compte les facteurs suivants, notamment:

a. les changements d’effectifs dans les groupes de risque;

b. les variations des prestations nettes;

c. la redevance de risque qu’ils ont payée et la contribution de compensation qu’ils ont obtenue.

Art. 7 Soldes, statistiques et rapport sur la compensation des risques

¹ …

² L’institution commune détermine le montant des redevances de risque et des contributions de compensation. Elle communique à chaque assureur le solde qui le concerne et à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) les documents relatifs aux calculs ainsi que le solde par assureur, par canton et pour toute la Suisse.

³ Elle établit pour chaque remise des données des assureurs une statistique des assurés et des prestations nettes de l’assurance obligatoire des soins dans les groupes de risque par canton et la met à disposition de la Confédération, des cantons, des assureurs et de leurs associations. Les frais occasionnés par l’établissement de cette statistique sont à la charge de l’institution commune. La statistique peut également être remise à d’autres milieux intéressés.

⁴ L’institution commune établit un rapport annuel sur la gestion de la compensation des risques.

⁵ Le contenu du rapport et de la statistique est déterminé conjointement par l’institution commune et l’OFSP. L’institution commune publie chaque année les deux documents.

Art. 8 Analyse des effets

L’OFSP procède, avec les milieux spécialisés de l’assurance-maladie, à une étude scientifique. Doivent notamment être étudiés les effets de la compensation des risques sur l’évolution des coûts auprès de chaque assureur et sur le droit des assurés de changer d’assureur. L’OFSP fixe les modalités techniques de l’étude. Il peut recourir à un institut scientifique pour les travaux de recherche et l’évaluation des résultats de l’étude.

Art. 9 Frais d’administration

¹ Les assureurs supportent les frais d’administration liés à la compensation des risques proportionnellement au nombre de leurs affiliés à l’assurance obligatoire des soins.

² Sont notamment réputés frais d’administration liés à la compensation des risques:

a. les frais d’administration incombant à l’institution commune pour l’exécution de la compensation des risques;

b. les coûts pour la révision des décomptes et du trafic des paiements dans la compensation des risques;

c. les coûts des enquêtes effectuées auprès d’un échantillon d’assureurs conformément à l’art. 11, al. 2.

Art. 10 Remise des données

¹ Les assureurs remettent leurs données concernant les effectifs d’assurés, les prestations brutes et les participations aux coûts en suivant les directives de l’institution commune; ils les ventilent par canton, groupe d’assurés et année civile.

² Les données doivent être transmises à l’institution commune jusqu’à fin avril de l’année de compensation et de celle qui la suit.

^2bis Les données doivent prendre en compte les prestations nettes décomptées jusqu’à deux mois avant le délai de remise, le coût des médicaments au cours de l’année précédente, les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social au