Rapport explicatif

groupe de « chevauchement ». Les assurés présentant les deux maladies (c.-à-d. à qui des médicaments de deux PCG ont été remis) sont classés dans le groupe de chevauchement. On peut citer l’exemple du diabète de type 2 et de l’hypertension artérielle : il y aura un PCG « diabète de type 2 avec hypertension » et un PCG « diabète de type 2 sans hypertension ».

La hiérarchisation des PCG est du ressort du DFI, qui procédera déjà à de telles hiérarchisations dans la première liste des PCG.

Al. 5

La CFM conseille le DFI pour l’attribution de principes actifs et de médicaments à un PCG et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsqu’un médicament est admis dans la LS pour la première fois ou pour une nouvelle indication. Cette manière de procéder a été choisie parce que la CFM dispose déjà des connaissances spécialisées nécessaires. La CFM aura une fonction consultative ; les décisions seront prises par le DFI. Les tâches de la CFM étant définies dans l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAmal ; RS 832.102), cette nouvelle tâche est ajoutée à la disposition concernée de l’OAMal (cf. art. 33).

Art. 5 Indicateur « PCG »

Cette disposition est nouvelle.

L’inclusion de l’indicateur PCG permettra de repérer, sur la base de leur consommation de médicaments, les assurés traités en ambulatoire qui génèrent des coûts élevés et de décharger de façon plus nuancée les assureurs comptant dans leur effectif des assurés de cette catégorie. Cela permettra aussi de supprimer des surcompensations ou des sous-compensations pour certains groupes d’assurés. Par exemple, les assureurs bénéficient actuellement d’une compensation excessive pour les femmes de 81 à 85 ans en bonne santé qui n’ont pas séjourné dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente et qui ne présentent pas l’indicateur « coût des médicaments ». A l’inverse, la compensation est insuffisante, par exemple, pour les hommes de 26 à 30 ans qui n’ont pas séjourné dans un hôpital mais qui sont atteints de diabète. Le DFI établira la version initiale de la liste des PCG en se fondant sur des études scientifiques spécifiques. Y figureront différents PCG, par exemple : maladies cardiaques, dépression, asthme.

Al. 1

L’indicateur est défini en introduction à l’aide de la notion de risque élevé de maladie.

Al. 2

L’al. 2 énumère les conditions qui doivent être remplies pour qu’un assuré, lors du regroupement des données effectué par l’Institution commune LAMal, soit attribué à un PCG. L’assuré est attribué à un PCG donné :

- lorsqu’il lui a été remis, au cours de l’année précédente, au moins un nombre minimal défini de

doses quotidiennes standard (DDD) de médicaments inscrits sur la LS qui sont attribués à ce PCG dans la liste des PCG ;

- que les coûts de ces médicaments sont pris en charge par l’AOS, et

- que ces médicaments ne sont pas compris dans un forfait au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal.

La DDD est établie par le DFI (cf. al. 5). Un assuré qui s’est fait remettre plusieurs médicaments sans que le nombre minimal de DDD soit atteint pour aucun d’entre eux n’est attribué à aucun PCG. Il est possible qu’un assuré soit attribué à plusieurs PCG et donne lieu à plusieurs suppléments pour PCG. Cependant, l’assureur n’obtiendra que le supplément pour le PCG le plus haut placé dans la hiérarchie lorsqu’il y a hiérarchisation entre les PCG (cf. art. 16, al. 2).