Rapport explicatif

Art. 3 Prestations nettes

¹ Pour le calcul de la compensation des risques, la part des coûts des prestations courantes à la charge de l’assurance obligatoire des soins payée par les assureurs est établie par canton pour tous leurs assurés du canton (prestations nettes).

² La date du traitement est déterminante pour l’attribution des prestations nettes à une année civile.

³ Pour éviter des écarts importants lors d’une comparaison régionale, ou sur une période déterminée, de l’évolution de la moyenne des prestations nettes, le Département fédéral de l’intérieur (département) peut procéder à un lissage qui se fonde sur des principes statistiques reconnus.

Art. 4 Effectifs des assurés

¹ Est déterminant pour calculer les effectifs des assurés d’un assureur le nombre de leurs mois d’assurance.

² …

^2bis Ne sont pas pris en considération dans les effectifs visés à l’al. 1:

a. les personnes résidant à l’étranger et assurées sur une base contractuelle conformément aux art. 7a et 132, al. 3, OAMal;

b. les assurés visés à l’art. 1, al. 2, let. d et e, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal);

c. les requérants d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour qui résident en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale;

d. les assurés visés aux art. 4 et 5 OAMal, pour autant qu’ils ne s’acquittent pas d’une prime pour les assurés domiciliés en Suisse;

e. les assurés qui sont soumis à l’assurance-maladie suisse en vertu de l’Accord du 30 novembre 1979 concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans ;

f. les assurés de moins de 18 ans.

³ …

Art. 5

Art. 6 Calcul des redevances de risque et des contributions de compensation

¹ Durant l’année de compensation, la moyenne des prestations nettes dans les différents groupes de risque (moyenne de groupe) est calculée pour tous les assureurs pour l’année civile précédant l’année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:

a. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’avant- dernière année civile précédant l’année de compensation et les prestations brutes pour les médicaments, pour la répartition des assurés en groupes de risque;

b. les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation;

c. les prestations nettes de chaque assureur dans chaque groupe de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation.

² Durant l’année qui suit l’année de compensation, le calcul sert à établir le total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque pour l’année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:

a. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant l’année de compensation et les prestations brutes pour les médicaments, pour la répartition des assurés en groupes de risque;

b. les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année de compensation;

c. les moyennes de groupe de l’année civile précédant l’année de compensation, calculées conformément à l’al. 1.

³ La moyenne attendue des prestations nettes de tous les assureurs de tous les groupes de risque (moyenne générale) est établie par assuré dans le canton pour l’année de compensation sur la base du total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque au sens de l’al. 2.

⁴ Les assureurs paient, pour tous les assurés d’un groupe de risque dont la moyenne au sens de l’al. 1 se situe au-dessous de la moyenne générale au sens de l’al. 3, une redevance de risque qui correspond à la différence entre la moyenne du groupe et la moyenne générale.

⁵ Les assureurs reçoivent, pour tous les assurés d’un groupe de risque dont la moyenne au sens de l’al. 1 se situe au-dessus de la moyenne générale au sens de l’al. 3, une contribution de compensation qui correspond à la différence entre la moyenne du groupe et la moyenne générale.

⁶ Les assureurs auxquels l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale a été retirée au cours des deux dernières années précédant l’année de compensation ne versent aucune redevance de risque et ne reçoivent aucune contribution de compensation pour l’année de compensation. Leurs données ne sont pas prises en compte dans le calcul visé à l’al. 1. Les données des assureurs qui ont été dissous et dont la fortune et l’effectif d’assurés ont été transférés par convention à un autre assureur au sens de l’art. 11 LAMal sont cependant prises en compte dans le calcul visé à l’al. 1.