Rapport explicatif

de référence pour ces médicaments doit être périodiquement fixé à la même date. Un prix de référence doit également s’appliquer à tous les médicaments ayant la même composition de substances actives qui seront admis dans la liste des spécialités à une date ultérieure. Il s’agit donc d’une réglementation abstraite générale, qui doit être instaurée par le biais de la législation. Cette procédure se justifie également du fait que, dans le système de prix de référence, les schémas de calcul sont clairement prescrits et qu’il n’existe aucune marge de négociation. Une possibilité individuelle de recours ne serait pas pertinente dans ce cas et serait en fin de compte irréalisable dans la perspective de l’applicabilité du système.

La compétence de l’OFSP d’édicter les prix de référence s’explique par le parallélisme avec la liste des spécialités : il est plus facile de coordonner la fixation des prix pour (tous) les médicaments si un seul et même organisme est compétent.

Un prix maximal doit aussi être fixé parallèlement au prix de référence afin d’éviter toute charge excessive pour les assurés (al. 1^bis, let. b). Il s’agit du prix maximal que les fournisseurs de prestations peuvent facturer aux assurés. Dans le système de prix de référence, les titulaires d’autorisation peuvent donc en principe fixer eux-mêmes leurs prix, pour autant que ceux-ci soient globalement inférieurs au prix maximal.

L’al. 3 énonce le principe selon lequel les analyses, les médicaments et les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ne peuvent être facturés plus chers que les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l’al. 1. Comme ce principe doit aussi s’appliquer dans le système de prix de référence, la prescription doit être complétée par la notion de prix de référence et le renvoi à l’al. 1^bis, let. a, P-LAMal. Le prix de référence et le prix maximal sont compris dans la définition des prix et ne doivent pas être explicitement mentionnés. La mention de l’assureur vise en outre à préciser qu’il s’agit dans le cas présent du décompte aux assureurs et non du décompte aux personnes assurées.

Art. 52a Prise en charge de médicaments, sans prix de référence

Les pharmaciens ont un droit de substitution en vertu de l’art. 52a LAMal : ils peuvent remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n’exige expressément la remise d’une préparation originale.

Si l’assuré s’oppose à une telle substitution, les pharmaciens peuvent également lui remettre aujourd’hui la préparation originale plus coûteuse. En cas de différence de prix avec les génériques meilleur marché, l’assuré qui se fait remettre une préparation originale ou un générique plus coûteux doit participer aux coûts du médicament par une quote-part de 20 % au lieu des 10 % usuels (réglementation de la quote-part différenciée, art. 38a OPAS).

Il importe que la formulation de la disposition soit plus stricte : seul le médicament meilleur marché sera encore pris en charge par l’AOS, pour autant qu’il soit tout aussi adéquat du point de vue médical pour l’assuré. Cette restriction de la prise en charge par l’AOS vise un approvisionnement avantageux en médicaments, sans toutefois que cela porte à conséquence pour le traitement médical individuel. Par ailleurs, on ne fait plus la distinction entre préparations originales et génériques, et les génériques n’ont pas de façon générale la priorité, car la préparation originale peut aussi être le médicament le plus avantageux.