Rapport explicatif

Il est renoncé au critère selon lequel les mesures doivent être considérées comme indiquées dans l’état actuel des connaissances médicales, d’autant plus que l’al. 2 définit en détail ces conditions et renvoie à l’art. 14, al. 2, LAI révisé.

Art. 2, al. 2

L’art. 14, al. 2, LAI révisé prévoit désormais explicitement que les mesures médicales doivent respecter les critères EAE. Le nouvel art. 14^ter, al. 2, LAI octroie au Conseil fédéral la compétence de permettre un remboursement également si l’un de ces trois critères n’est pas (encore) rempli ou si les mesures sont prises en charge par l’AI à des fins de réadaptation, dans une plus large mesure ou à d’autres conditions que l’AOS (voir aussi le commentaire de l’art. 2^ter)²⁷. Le Conseil fédéral fait usage de cette compétence réglementaire. Les coûts peuvent ainsi également être pris en charge lorsque l’efficacité des mesures n’est pas encore entièrement attestée et doit être expérimentée plus avant ou, si la réussite d’une réadaptation paraît hautement vraisemblable, lorsque les économies susceptibles d’être réalisées en cas de réadaptation réussie sont supérieures à la charge supplémentaire du traitement. En pareils cas, l’économicité se mesure à l’aune non seulement du bénéfice médical en termes d’amélioration de l’état physique ou psychique, mais aussi des économies attendues grâce à la réadaptation.

Concernant les exigences en matière d’efficacité, il est renoncé à une disposition d’exception. Selon les critères d’évaluation de l’efficacité actuels dans le cadre de l’AOS (contrairement au commentaire de l’art. 14^ter, al. 3, LAI figurant dans le message concernant le DC AI²⁸), des études cliniques randomisées ne sont en effet pas toujours nécessaires, seul le niveau attendu de preuve de l’efficacité étant requis, et il est aussi possible de s’appuyer sur des avis d’experts largement partagés en l’absence de données d’étude suffisantes.

Art. 2, al. 3

Ces dernières années, les procédures judiciaires portant sur des litiges relatifs à la prise en charge des mesures médicales de réadaptation entre l’AI et les assureurs-maladie se sont multipliées. Ces conflits étaient lourds du point de vue administratif et mobilisaient les ressources déjà limitées des médecins des offices AI. C’est pourquoi la question de savoir si l’on est face à un traitement de l’affection en tant que telle ou à une mesure médicale de réadaptation une fois ce traitement terminé ne doit à l’avenir plus être clarifiée rétroactivement, mais dès le début de la mesure au sens de l’art. 12 LAI. Désormais, l’AI rembourse par conséquent les mesures en vertu de l’art. 12 LAI uniquement si le pronostic favorable du médecin traitant parvient à l’office AI compétent avant le début de la mesure médicale. En cas de litige sur la prise en charge des coûts, l’obligation d’avancer les prestations incombant à l’assureur-maladie conformément à l’art. 70, al. 2, let. a, LPGA reste applicable.

Art. 2, al. 4

Actuellement, l’obligation de fixer la nature (par ex. type d’intervention), la durée (horizon temporel) et l’étendue (intensité/fréquence, nombre et durée des séances) des prestations est réglée au ch. 32 de la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI

(CMRM). Après que le CDF, dans son rapport du 16 octobre 2018 relatif à l’audit de suivi sur les mesures médicales de l’assurance-invalidité et sur le contrôle des coûts des moyens auxiliaires²⁹, a critiqué le fait que l’octroi de prestations (décisions ou communications) intervenait sans indication de la nature, de la durée et de l’étendue, une obligation en ce sens est désormais explicitement inscrite dans le règlement : les mesures médicales de réadaptation ne peuvent pas être remboursées sans limitation de durée ; il convient d’examiner régulièrement si elles contribuent à atteindre l’objectif thérapeutique et renforcent effectivement l’aptitude à la réadaptation. La fréquence de cet examen dépend de la nature de l’atteinte et du type de traitement. Il doit toutefois être opéré tous les deux ans au minimum.